ویروس پاپیلومای انسانی و نئوپلازی داخل اپیتلیال دهانه رحم

عفونت پایدار با ویروس پاپیلومای انسانی پرخطر (HPV) علت ضروری نئوپلازی داخل اپیتلیال دهانه رحم (CIN) و سرطان مهاجم دهانه رحم است. CIN تغییرات پیش‌سرطانی درجه‌بندی شده در اپیتلیوم سنگفرشی دهانه رحم را توصیف می‌کند و تشخیص آن در سیتولوژی و هیستولوژی – همراه با شناسایی ویروس عامل – اساس بیولوژژیک سیتوپاتولوژی و غربالگری دهانه رحم را تشکیل می‌دهد.

Definition

نئوپلازی داخل اپیتلیال دهانه رحم طیفی از تغییرات دیسپلاستیک مرتبط با HPV است که محدود به اپیتلیوم سنگفرشی دهانه رحم است و بر اساس نسبت اپیتلیوم درگیر (CIN 1-3) یا به عنوان ضایعات داخل اپیتلیال سنگفرشی با درجه پایین و بالا درجه‌بندی می‌شود که پیش‌ساز کارسینوم سلول سنگفرشی مهاجم است.

Scope

این موضوع تاریخچه طبیعی از عفونت HPV از طریق عفونت مولد و تغییردهنده تا درجات CIN و تهاجم، انکوپروتئین‌های ویروسی درگیر، همبستگی‌های مورفولوژیک مشاهده شده در سیتولوژی و هیستولوژی، و منطق آزمایش HPV و واکسیناسیون را پوشش می‌دهد. این یک توصیف مرجع از ماهیت بیماری و مکانیسم آن است، نه راهنمایی بالینی فردی.

Core questions

• چگونه عفونت پایدار HPV پرخطر، پیشرفت از عفونت به CIN تا سرطان مهاجم را تحریک می‌کند؟
• کدام انکوپروتئین‌های ویروسی کنترل چرخه سلولی را مختل می‌کنند و این چگونه از نظر مورفولوژیک ظاهر می‌شود؟
• درجات CIN و اصطلاحات LSIL/HSIL با خطر سرطان چه ارتباطی دارند؟
• چگونه آزمایش HPV و واکسیناسیون پیشگیرانه تاریخچه طبیعی و بار بیماری را تغییر می‌دهند؟

Key concepts

• انواع HPV پرخطر (مانند HPV-16 و HPV-18)
• عفونت پایدار در مقابل عفونت گذرا
• انکوپروتئین‌های ویروسی E6 و E7
• عفونت مولد در مقابل عفونت تغییردهنده
• درجه‌بندی CIN (CIN 1-3) و LSIL/HSIL
• ایمونوهیستوشیمی p16 به عنوان یک نشانگر جایگزین
• واکسیناسیون پیشگیرانه HPV

Mechanisms

HPV پرخطر کراتینوسیت‌های پایه ناحیه ترانسفورماسیون را آلوده می‌کند. در عفونت تغییردهنده، انکوپروتئین‌های ویروسی E6 و E7 به ترتیب پروتئین‌های سرکوب‌کننده تومور p53 و رتینوبلاستوما (pRb) را غیرفعال می‌کنند، چرخه سلولی را بی‌نظم کرده و بی‌ثباتی ژنومی را تحریک می‌کنند. این امر باعث بلوغ نامنظم، آتیپی هسته‌ای و افزایش فعالیت میتوزی می‌شود که CIN را تعریف می‌کند و به صورت سلول‌های غیرطبیعی قابل تشخیص در سیتولوژی از بین می‌روند؛ بیان بیش از حد p16 به عنوان یک نشانگر هیستولوژیک برای فعالیت تغییردهنده HPV عمل می‌کند (zurhausen-2002, schiffman-2007).

Clinical relevance

از آنجا که HPV پرخطر برای سرطان دهانه رحم ضروری است، تشخیص ویروس و ضایعات پیش‌ساز آن امکان می‌دهد تا بیماری قبل از تهاجم متوقف شود و واکسیناسیون پیشگیرانه بروز CIN و سرطان مهاجم را کاهش می‌دهد. این مدخل ماهیت و مکانیسم آن را برای مرجع توصیف می‌کند؛ توصیه‌های غربالگری، تشخیصی یا درمانی فردی را ارائه نمی‌دهد.

Epidemiology

DNA HPV پرخطر تقریباً در تمام سرطان‌های مهاجم دهانه رحم در سراسر جهان شناسایی می‌شود و ویروس را به عنوان یک علت ضروری تثبیت می‌کند (walboomers-1999). بیشتر عفونت‌ها گذرا هستند و خود به خود برطرف می‌شوند؛ تنها اقلیتی پایدار می‌مانند و پیشرفت می‌کنند، اما سرطان دهانه رحم همچنان یک علت اصلی مرگ و میر ناشی از سرطان در سطح جهانی است. مطالعات جمعیتی واکسیناسیون HPV کاهش قابل توجهی در سرطان مهاجم دهانه رحم در میان گروه‌های واکسینه شده نشان می‌دهد (lei-2020).

History

فرضیه هارالد زور هاوزن و شناسایی بعدی HPV-16 و HPV-18 در سرطان دهانه رحم، که به خاطر آن جایزه نوبل سال 2008 را به اشتراک گذاشت، نئوپلازی دهانه رحم را به عنوان یک بیماری عفونی بازتعریف کرد. سپس مطالعات اپیدمیولوژیک گسترده HPV را به عنوان یک علت ضروری تثبیت کردند که منجر به غربالگری مبتنی بر HPV و از سال 2006، واکسن‌های پیشگیرانه شد که انواع اصلی سرطان‌زا را هدف قرار می‌دهند (zurhausen-2002, walboomers-1999).

Debates

بهترین روش برای پیش‌بینی اینکه کدام ضایعات CIN پیشرفت خواهند کرد

بسیاری از ضایعات با درجه پایین پسرفت می‌کنند در حالی که اقلیتی پیشرفت می‌کنند، و شناسایی بیومارکرها (مانند p16/Ki-67 یا ژنوتیپ HPV و پایداری ویروسی) که بیماری پیشرونده را از بیماری پس‌رونده متمایز می‌کنند، همچنان یک حوزه فعال است و پیامدهایی برای جلوگیری از درمان بیش از حد دارد.

Key figures

• Harald zur Hausen
• Nubia Muñoz
• F. Xavier Bosch
• Mark Schiffman
• Jan Walboomers

Seminal works

• zurhausen-2002
• walboomers-1999
• schiffman-2007

Frequently asked questions

آیا داشتن HPV پرخطر به این معنی است که فرد به سرطان دهانه رحم مبتلا خواهد شد؟

خیر. بیشتر عفونت‌های HPV خود به خود و بدون ایجاد بیماری برطرف می‌شوند. تنها بخش کوچکی از عفونت‌ها پایدار می‌مانند و طی سال‌ها می‌توانند تغییرات پیش‌سرطانی را تحریک کنند؛ به همین دلیل غربالگری بر تشخیص عفونت پایدار و ضایعات پیش‌ساز تمرکز دارد تا عفونت گذرا.

رابطه بین درجات CIN و اصطلاحات بتسدا LSIL/HSIL چیست؟

CIN 1 به طور گسترده با LSIL (درجه پایین، اثر HPV اغلب گذرا) مطابقت دارد، در حالی که CIN 2-3 با HSIL (درجه بالا، عفونت تغییردهنده با خطر پیشرفت بالاتر) مطابقت دارد. اصطلاحات سیتولوژیک دو لایه برای منعکس کردن این تمایز بیولوژیکی پذیرفته شد.