نابرابری‌ها در مراقبت‌های بهداشتی

نابرابری‌ها در مراقبت‌های بهداشتی به تفاوت‌ها در دسترسی، استفاده یا کیفیت خدمات بهداشتی در میان گروه‌های جمعیتی تعریف‌شده بر اساس ویژگی‌هایی مانند نژاد، قومیت، درآمد، وضعیت بیمه یا جغرافیا اشاره دارد. به عنوان یک موضوع در تحقیقات خدمات بهداشتی، این اصطلاح بر تفاوت‌های سیستماتیک و در سطح گروه در مراقبت تمرکز دارد – که متمایز از تفاوت‌ها در پیامدهای سلامتی است، اگرچه با آن‌ها مرتبط است.

Definition

نابرابری در مراقبت‌های بهداشتی، تفاوتی در دسترسی، استفاده یا کیفیت مراقبت‌های بهداشتی بین گروه‌های جمعیتی است که با تفاوت‌ها در نیاز بالینی یا ترجیحات بیمار توضیح داده نمی‌شود؛ موسسه پزشکی این تفاوت‌ها را در سطوح بیمار، ارائه‌دهنده و سیستم بهداشتی تعریف کرده است.

Scope

این مدخل به بررسی ماهیت نابرابری‌ها در مراقبت‌های بهداشتی، نحوه تمایز آن‌ها از نابرابری‌ها در وضعیت سلامتی، شواهدی مبنی بر تداوم آن‌ها پس از در نظر گرفتن عوامل مرتبط با دسترسی، و مسیرهایی – از جمله عوامل مربوط به بیمار، ارائه‌دهنده و سیستم – که از طریق آن‌ها ایجاد می‌شوند، می‌پردازد. این یک مرجع مفهومی و اندازه‌گیری‌محور است، نه راهنمای بالینی.

Core questions

• چگونه نابرابری‌ها در مراقبت‌های بهداشتی از نابرابری‌ها در وضعیت سلامتی زمینه‌ای متمایز می‌شوند؟
• چه شواهدی وجود دارد که نابرابری‌ها در مراقبت حتی پس از در نظر گرفتن دسترسی و توانایی پرداخت، همچنان ادامه دارند؟
• نابرابری‌ها از طریق کدام مسیرهای بیمار، ارائه‌دهنده و سیستم ایجاد می‌شوند؟

Key concepts

• تفاوت‌های سطح گروه در دسترسی، استفاده و کیفیت
• مسیرهای سطح بیمار، ارائه‌دهنده و سیستم
• سوگیری ضمنی و عدم قطعیت بالینی
• نژادپرستی ساختاری به عنوان یک عامل تعیین‌کننده
• نابرابری در مقابل نیاز بهداشتی زمینه‌ای
• اندازه‌گیری و تعدیل ریسک

Mechanisms

نابرابری‌ها در مراقبت از طریق چندین مسیر تعاملی ایجاد می‌شوند. در سطح سیستم، تکه‌تکه شدن، ساختار بیمه و محل قرارگیری خدمات، تعیین‌کننده این است که چه کسی می‌تواند ویزیت شود. در سطح مواجهه، موسسه پزشکی به سهم سوگیری ارائه‌دهنده، کلیشه‌سازی و عدم قطعیت بالینی که تحت فشار زمانی عمل می‌کنند، اشاره کرده است. عوامل سطح بیمار مانند بی‌اعتمادی، زبان و تجربه قبلی نیز بر جستجوی مراقبت تأثیر می‌گذارند. ویلیامز و همکاران بسیاری از این مسیرها را در چارچوب نژادپرستی ساختاری و بین فردی قرار می‌دهند که می‌تواند هم بر قرار گرفتن در معرض خطر و هم بر کیفیت مراقبت دریافتی تأثیر بگذارد.

Clinical relevance

شناخت نابرابری‌ها در مراقبت‌های بهداشتی به توضیح این موضوع کمک می‌کند که چرا کیفیت و پیامدهای اندازه‌گیری‌شده می‌توانند در میان گروه‌هایی که در یک سیستم مراقبت دریافت می‌کنند، متفاوت باشند. این مدخل نحوه مفهوم‌سازی و اندازه‌گیری چنین تفاوت‌هایی را در سطح جمعیت توصیف می‌کند؛ این مبنایی برای تصمیمات تشخیصی یا درمانی فردی نیست.

Epidemiology

نابرابری‌های مستند شده در ایالات متحده بسیاری از شرایط و انواع خدمات را در بر می‌گیرد، و موسسه پزشکی به این نتیجه رسید که تفاوت‌های نژادی و قومی در کیفیت مراقبت پس از تعدیل برای عوامل مرتبط با دسترسی مانند بیمه و درآمد، همچنان باقی می‌ماند. تحلیل‌های مقایسه‌ای و توصیفی، بزرگی نابرابری‌ها را به ساختار بیمه و نابرابری‌های اجتماعی-اقتصادی در سیستم بهداشتی مرتبط می‌کنند.

Evidence & guidelines

کتاب «درمان نابرابر» (Unequal Treatment) موسسه پزشکی (۲۰۰۳) یک سنتز برجسته است که نشان می‌دهد نابرابری‌ها در مراقبت مستقل از عوامل مرتبط با دسترسی وجود دارند و اندازه‌گیری و پاسخگویی را توصیه می‌کند. بریوِمن (۲۰۰۶) چارچوب مفهومی و اندازه‌گیری را ارائه می‌دهد که نابرابری‌ها را از نابرابری گسترده‌تر متمایز می‌کند، و بررسی‌های ویلیامز و همکاران (۲۰۱۹) و دیکمن و همکاران (۲۰۱۷) مکانیسم‌های مؤثر را خلاصه می‌کنند.

History

نگرانی در مورد رفتار متفاوت در پزشکی سابقه طولانی دارد، اما مطالعه سیستماتیک نابرابری‌ها در مراقبت‌های بهداشتی در ایالات متحده در حدود اوایل قرن بیست و یکم شکل گرفت. کنگره ایالات متحده درخواست بازبینی را داد که به کتاب «درمان نابرابر» (۲۰۰۳) موسسه پزشکی تبدیل شد، که اندازه‌گیری پایدار نابرابری‌ها را تسریع کرد و این مفهوم را در تحقیقات و سیاست‌های خدمات بهداشتی جای داد.

Debates

چه مقدار از نابرابری به سوگیری درون مواجهه در مقابل عوامل سیستم و اجتماعی بالادستی قابل انتساب است؟

موسسه پزشکی بر سوگیری در سطح ارائه‌دهنده و عدم قطعیت بالینی در کنار عوامل سیستمی تأکید کرد، در حالی که کارهای بعدی نژادپرستی ساختاری و عوامل اجتماعی تعیین‌کننده را برجسته می‌کنند؛ تخصیص مسئولیت در این سطوح، اولویت‌بندی مداخلات را شکل می‌دهد.

Key figures

• Brian Smedley
• Paula Braveman
• David R. Williams

Seminal works

• iom-2003-unequal
• braveman-2006

Frequently asked questions

آیا نابرابری در مراقبت‌های بهداشتی همان تفاوت در مراقبت بین گروه‌ها است؟

نه کاملاً. این اصطلاح به تفاوت‌های سیستماتیک در سطح گروه در دسترسی، استفاده یا کیفیت اشاره دارد که با تفاوت‌ها در نیاز بالینی یا ترجیحات آگاهانه توضیح داده نمی‌شوند؛ تفاوت‌هایی که صرفاً منعکس‌کننده نیازهای متفاوت هستند، هدف این مفهوم نیستند.

آیا نابرابری‌ها حتی زمانی که افراد بیمه دارند، ادامه می‌یابند؟

شواهد جمع‌آوری‌شده توسط موسسه پزشکی نشان داد که تفاوت‌های نژادی و قومی در کیفیت مراقبت پس از در نظر گرفتن عوامل مرتبط با دسترسی مانند بیمه و درآمد، همچنان باقی می‌ماند، که به عوامل مؤثر در سطح ارائه‌دهنده و سیستم فراتر از صرفاً پوشش بیمه اشاره دارد.