سازماندهی و حکمرانی نظام سلامت

سازماندهی و حکمرانی نظام سلامت به چگونگی ساختار و هدایت یک نظام سلامت می‌پردازد: نحوه توزیع مسئولیت تأمین مالی، تنظیم مقررات و ارائه خدمات در میان بازیگران دولتی و خصوصی، و وظایف رهبری که مسیر را تعیین می‌کنند، قوانین را وضع می‌کنند و پاسخگویی را تضمین می‌کنند. حکمرانی – که اغلب با عنوان مباشرت (stewardship) شناخته می‌شود – سنگ بنایی است که سایر اجزا به آن وابسته هستند، زیرا نحوه بسیج و پاسخگویی نیروی کار، تأمین مالی و کالاها را شکل می‌دهد.

Definition

سازماندهی نظام سلامت به پیکربندی نهادها و روابطی اشاره دارد که از طریق آنها خدمات سلامت تأمین مالی، تنظیم و ارائه می‌شوند؛ حکمرانی (مباشرت) مجموعه‌ای از وظایف – جهت‌گیری سیاستی، وضع قوانین، نظارت و پاسخگویی – است که از طریق آنها این ترتیبات به سمت اهداف سیستم هدایت می‌شوند.

Scope

این موضوع شامل بازیگران و ترتیبات سازماندهی یک نظام سلامت (وزارتخانه‌ها، خریداران، ارائه‌دهندگان، تنظیم‌کنندگان)، فرآیند سیاستی که از طریق آن تصمیم‌گیری‌ها انجام می‌شود، و وظایف حکمرانی شامل مباشرت، تنظیم مقررات، پاسخگویی و هماهنگی است. این موضوع به عنوان یک چارچوب مرجع برای درک نحوه سازماندهی و تحلیل سیستم‌ها در نظر گرفته می‌شود، نه به عنوان دستورالعمل اداری یا بالینی.

Core questions

• مسئولیت و اختیارات مربوط به سلامت چگونه در میان بازیگران دولتی و خصوصی توزیع می‌شود؟
• چه وظایفی مباشرت یا حکمرانی یک نظام سلامت را تشکیل می‌دهند؟
• تصمیمات سیاستی واقعاً چگونه گرفته می‌شوند و چه کسانی آنها را شکل می‌دهند؟
• ترتیبات حکمرانی چگونه می‌توانند در قبال عملکرد پاسخگو باشند؟

Key concepts

• مباشرت و رهبری
• فرآیند سیاست سلامت
• ترکیب بخش دولتی و خصوصی
• تنظیم مقررات و پاسخگویی
• تمرکززدایی
• روابط خریدار-ارائه‌دهنده
• اهداف نظام سلامت

Key theories

مثلث سیاست سلامت

چارچوب والت و گیلزون سیاست سلامت را از طریق تعامل زمینه، محتوا، فرآیند و بازیگران تحلیل می‌کند و استدلال می‌کند که سیاست‌های نحوه تدوین سیاست – نه تنها محتوای فنی آن – تعیین می‌کند که چه چیزی پذیرفته و اجرا می‌شود.

مباشرت به عنوان یک وظیفه سیستم

گزارش جهانی سلامت سال 2000 و چارچوب اجزای سازنده سازمان جهانی بهداشت، رهبری و حکمرانی (مباشرت) را به عنوان وظیفه تعیین جهت‌گیری استراتژیک، طراحی مقررات، و تضمین پاسخگویی و هماهنگی در تمام بخش‌های دیگر سیستم تعریف می‌کنند.

Mechanisms

حکمرانی با تعیین قوانین و انگیزه‌هایی که سایر اجزای سازنده در چارچوب آنها عمل می‌کنند، کار می‌کند. از طریق تدوین سیاست، تنظیم مقررات، نظارت و تخصیص اختیارات بین سطوح ملی و زیرملی، مباشرت تعیین می‌کند که چه کسی خدمات را ارائه می‌دهد، چگونه هزینه آنها پرداخت می‌شود و به چه کسی پاسخگو هستند. والت و همکاران تأکید می‌کنند که این فرآیند از طریق یک فرآیند سیاسی شامل بسیاری از بازیگران عمل می‌کند، بنابراین محتوای فنی یکسان می‌تواند بسته به زمینه و نحوه مدیریت فرآیند، نتایج متفاوتی ایجاد کند. حکمرانی ضعیف یک محدودیت مکرر سیستم است که ظرفیت تبدیل منابع به خدمات قابل اعتماد را تضعیف می‌کند.

Clinical relevance

نحوه سازماندهی و حکمرانی یک سیستم تعیین می‌کند که آیا خدمات منسجم هستند، برای کیفیت و ایمنی تنظیم شده‌اند و در قبال جمعیت‌هایی که به آنها خدمت می‌کنند، پاسخگو هستند یا خیر. این مدخل ترتیبات حکمرانی را در سطح سیستم و سیاست برای مرجع و آموزش توصیف می‌کند؛ این به منزله مشاوره اداری، حقوقی یا بالینی نیست.

Evidence & guidelines

چارچوب اقدام سازمان جهانی بهداشت، رهبری و حکمرانی را به عنوان یکی از شش جزء سازنده نظام سلامت در نظر می‌گیرد، و گزارش جهانی سلامت سال 2000، مباشرت را به عنوان یک وظیفه اصلی سیستم که در برابر اهداف سلامت، پاسخگویی و تأمین مالی عادلانه سنجیده می‌شود، مطرح کرد. اینها همچنان نقاط مرجع پرکاربردی هستند تا دستورالعمل‌های بالینی تجویزی.

History

توجه به حکمرانی نظام سلامت با حرکت تحلیلگران فراتر از ورودی‌ها و پرسش در مورد اینکه چرا سیستم‌هایی با منابع مشابه عملکرد متفاوتی دارند، افزایش یافت. گزارش جهانی سلامت سال 2000 مباشرت را به عنوان یک وظیفه صریح برجسته کرد، مثلث سیاست سلامت راهی ساختاریافته برای مطالعه سیاست‌های اصلاحات به محققان داد، و چارچوب اجزای سازنده سال 2007 رهبری و حکمرانی را به عنوان یک جزء نام‌گذاری شده از هر نظام سلامت گنجاند.

Debates

آیا تمرکززدایی حکمرانی نظام سلامت را بهبود می‌بخشد؟

استدلال می‌شود که انتقال اختیارات به سطوح زیرملی، پاسخگویی و مسئولیت‌پذیری را افزایش می‌دهد، اما می‌تواند مباشرت را نیز تکه‌تکه کرده و ظرفیت محلی را تحت فشار قرار دهد، و شواهد در مورد تأثیرات آن بر عملکرد متفاوت است.

ترکیب بخش دولتی و خصوصی چگونه باید اداره شود؟

در جایی که ارائه خدمات خصوصی گسترده است، حکمرانی باید بازیگرانی را که مستقیماً کنترل نمی‌کند، هدایت و تنظیم کند؛ چگونگی همسویی بهینه ارائه خدمات خصوصی با اهداف عمومی بدون تضعیف پاسخگویی همچنان مورد بحث است.

Key figures

• Gill Walt
• Lucy Gilson
• Christopher Murray
• Julio Frenk

Seminal works

• murray-frenk-2001
• walt-2008
• who-building-blocks-2007

Frequently asked questions

منظور از مباشرت در یک نظام سلامت چیست؟

مباشرت وظیفه حکمرانی برای تعیین جهت‌گیری استراتژیک، طراحی قوانین و مقررات، و تضمین پاسخگویی و هماهنگی در کل سیستم است. در چارچوب سازمان جهانی بهداشت، این بخشی از جزء سازنده رهبری و حکمرانی است.

چرا فرآیند سیاست، نه فقط محتوای سیاست، مهم است؟

مثلث سیاست سلامت نشان می‌دهد که زمینه، بازیگران و فرآیند تصمیم‌گیری شکل‌دهنده پذیرش و اجرای یک سیاست هستند، بنابراین محتوای از نظر فنی صحیح نیز ممکن است در صورت عدم مدیریت فرآیند سیاسی، شکست بخورد.