احیای مایعات

احیای مایعات عبارت است از تجویز عمدی مایعات داخل وریدی برای بازگرداندن حجم در گردش و پرفیوژن بافتی در بیماران دچار شوک یا ناپایداری همودینامیک. این مفهوم به عنوان یک رویکرد حمایتی فراگیر، شامل شوک هیپوولمیک، سپتیک و سایر انواع شوک می‌شود و سوالات اصلی آن در مورد نوع مایع، میزان آن و نحوه ارزیابی پاسخ به درمان است.

Definition

احیای مایعات به معنای استفاده از مایعات داخل وریدی – عمدتاً کریستالوئیدها، با کلوئیدهایی مانند آلبومین به عنوان جایگزین در برخی شرایط – برای افزایش حجم داخل عروقی و بازگرداندن پرفیوژن بافتی در بیماران مبتلا به هیپوولمی، شوک یا سایر ناپایداری‌های همودینامیک است.

Scope

این مدخل به منطق تجویز مایعات در نارسایی گردش خون، دسته‌های اصلی مایعات احیا، مفهوم پاسخ‌دهی به مایعات، و شواهد کلی مقایسه‌کننده انتخاب‌های مایعات می‌پردازد. این یک موضوع مرجع است و عمداً از توصیه‌های مربوط به حجم‌های خاص، سرعت‌ها یا دوزها خودداری می‌کند.

Key concepts

• کریستالوئیدها در مقابل کلوئیدها
• محلول‌های متعادل (بافر شده) در مقابل سالین نرمال
• پاسخ‌دهی به مایعات و وابستگی به پیش‌بار
• معیارهای دینامیک در مقابل استاتیک وضعیت حجم
• خطرات اضافه بار مایعات و ادم بافتی
• فاز احیا در مقابل فاز کاهش احیا
• نقاط پایانی احیا مانند پرفیوژن و پاکسازی لاکتات

Mechanisms

تجویز مایعات، حجم داخل عروقی، بازگشت وریدی و پیش‌بار قلبی را افزایش می‌دهد؛ در یک گردش خون وابسته به پیش‌بار (پاسخ‌دهنده به مایعات)، این امر حجم ضربه‌ای و برون‌ده قلبی را بالا برده و اکسیژن‌رسانی به بافت‌ها را بهبود می‌بخشد. فایده این کار بستگی به موقعیت بیمار در منحنی عملکرد قلبی دارد، بنابراین همه بیماران پاسخ نمی‌دهند و مایع اضافی می‌تواند به فضای بینابینی نشت کرده و باعث ادم و اختلال عملکرد اندام شود. انتخاب مایع نیز اهمیت دارد: همانطور که مایبرگ و میتن بررسی می‌کنند، کریستالوئیدها و کلوئیدها در اثر حجمی و ایمنی متفاوت هستند، و بار کلر سالین نامتعادل با محلول‌های متعادل تفاوت دارد، تضادی که مستقیماً در کارآزمایی‌های SMART و SALT-ED بررسی شده است.

Clinical relevance

احیای مایعات یکی از رایج‌ترین مداخلات در اورژانس و مراقبت‌های ویژه است و درک فیزیولوژی و بده‌بستان‌های آن، زیربنای نحوه استدلال پزشکان در مورد حمایت از گردش خون ناکارآمد است. این مدخل به توصیف مفهوم و شواهد مقایسه‌ای می‌پردازد؛ این یک مطلب مرجع است و انواع، حجم‌ها یا سرعت‌های مایعات را برای هیچ بیمار خاصی مشخص نمی‌کند.

Evidence & guidelines

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بزرگ، شواهد احیای مایعات را شکل داده‌اند: مطالعه SAFE آلبومین را با سالین در مراقبت‌های ویژه مقایسه کرد، و کارآزمایی‌های جفتی SMART و SALT-ED کریستالوئیدهای متعادل را به ترتیب با سالین در بزرگسالان بدحال و غیربدحال مقایسه کردند. این کارآزمایی‌ها، همراه با سنتزهای مروری مانند مایبرگ و میتن، بحث بر سر انتخاب مایع را چارچوب‌بندی می‌کنند. آنها برای توصیف پایه شواهد ذکر شده‌اند، نه برای توصیه یک مایع یا رژیم خاص.

History

درمان مایعات داخل وریدی برای کلاپس گردش خون به تزریق سالین در طول اپیدمی‌های وبا در قرن نوزدهم بازمی‌گردد و از طریق کارهای قرن بیستم در مورد شوک و احیای جراحی اصلاح شد. اخیراً، توجه از میزان مایع به نوع مایع تغییر یافته است، با کارآزمایی‌هایی مانند SAFE و مقایسه‌های SMART و SALT-ED که کلوئیدها را در برابر کریستالوئیدها و محلول‌های متعادل را در برابر سالین آزمایش کردند، و با افزایش شناخت آسیب‌های ناشی از اضافه بار مایعات.

Debates

کریستالوئیدهای متعادل در مقابل سالین نرمال

نگرانی از اینکه محتوای بالای کلر سالین نرمال ممکن است به اختلال اسید-باز و آسیب کلیوی کمک کند، منجر به انجام کارآزمایی‌هایی برای مقایسه محلول‌های متعادل با سالین شده است؛ کارآزمایی‌های SMART و SALT-ED به این سوال پاسخ دادند، اگرچه میزان و ثبات هرگونه فایده همچنان مورد بحث است.

کریستالوئیدها در مقابل کلوئیدها

مدت‌ها تصور می‌شد که کلوئیدها حجم پلاسما را کارآمدتر از کریستالوئیدها افزایش می‌دهند، اما کارآزمایی‌ها از جمله مطالعه SAFE هیچ مزیت کلی در مرگ و میر برای آلبومین نسبت به سالین در جمعیت عمومی ICU پیدا نکردند، که باعث تغییر رویه معمول به سمت کریستالوئیدها شد.

Key figures

• John A. Myburgh
• Michael G. Mythen
• Matthew W. Semler
• Wesley H. Self

Seminal works

• myburgh-2013
• semler-2018
• safe-2004

Frequently asked questions

هدف از احیای مایعات چیست؟

بازگرداندن حجم داخل عروقی در گردش و پرفیوژن بافتی در بیماران مبتلا به هیپوولمی یا شوک با افزایش پیش‌بار و، در بیماران پاسخ‌دهنده به مایعات، افزایش برون‌ده قلبی و اکسیژن‌رسانی.

آیا همه بیماران در شوک با مایعات بیشتر بهبود می‌یابند؟

خیر. تنها یک گردش خون وابسته به پیش‌بار (پاسخ‌دهنده به مایعات) با افزایش حجم، برون‌ده قلبی را افزایش می‌دهد؛ در موارد دیگر، مایع اضافی فایده کمی دارد و می‌تواند باعث ادم و اختلال عملکرد اندام شود، به همین دلیل ارزیابی پاسخ‌دهی به مایعات اهمیت دارد.