احیای مایعات و تعادل مایعات
احیای مایعات به معنای تجویز مایعات داخل وریدی برای بازگرداندن حجم در گردش و پرفیوژن بافتی در شوک و سایر حالات هیپوولمی است، و تعادل مایعات به معنای ثبت مداوم مایعات دریافتی در مقابل مایعات از دست رفته است. در مراقبتهای ویژه، هم انتخاب نوع مایع و هم تعادل تجمعی اهمیت دارد: مایع بسیار کم باعث کاهش پرفیوژن بافتها میشود، در حالی که تعادل مثبت مداوم و اضافه بار مایعات خود با آسیب همراه است.
Definition
احیای مایعات و تعادل آن عبارت است از استفاده از مایعات داخل وریدی برای بازگرداندن و حفظ حجم داخل عروقی و پرفیوژن بافتی، همراه با محاسبه کل مایعات دریافتی در مقابل خروجی برای اندازهگیری تعادل خالص مایعات در بیماران بدحال.
Scope
این موضوع به هدف احیای مایعات، انواع اصلی مایعات و نحوه توزیع آنها، مفهوم تعادل تجمعی مایعات و مضرات اضافه بار مایعات، و کارآزماییهای اصلی مقایسه مایعات میپردازد. این یک مرور کلی آموزشی-مرجع از اصول و شواهد است؛ حجم، سرعت یا اهداف مایعات را برای هیچ بیماری تجویز نمیکند.
Key concepts
- کریستالوئیدها در مقابل کلوئیدها
- محلولهای متعادل در مقابل نرمال سالین
- توزیع حجم در سراسر محفظههای بدن
- تعادل تجمعی مایعات و اضافه بار مایعات
- پاسخگویی به حجم
- مراحل احیا، بهینهسازی و دِ-احیا (de-resuscitation)
Mechanisms
مایعات داخل وریدی فضای داخل عروقی را تا حدی گسترش میدهند که به ترکیب آنها بستگی دارد: کریستالوئیدها در سراسر فضای خارج سلولی توزیع میشوند و بنابراین کسری از آنها داخل عروقی باقی میماند، در حالی که کلوئیدها برای مدت طولانیتری در محفظه عروقی حفظ میشوند. هدف افزایش حجم ضربهای و اکسیژنرسانی در بیمارانی است که به حجم پاسخگو هستند. از آنجا که بخش زیادی از کریستالوئیدهای تجویز شده از گردش خون خارج میشوند، احیای گسترده به ادم بینابینی و تعادل تجمعی مثبت کمک میکند. محلولهای غنی از کلر مانند نرمال سالین میتوانند اسیدوز هایپرکلرمیک ایجاد کنند، که انگیزه مقایسه با محلولهای متعادل را فراهم آورد. یک چارچوب مفهومی، احیای اولیه را از بهینهسازی و دِ-احیا (de-resuscitation) بعدی متمایز میکند، که هدف دومی حذف مایعات انباشته شده پس از برطرف شدن شوک است.
Clinical relevance
مایعات داخل وریدی یکی از رایجترین مداخلات در مراقبتهای ویژه است، و هم احیای ناکافی و هم اضافه بار مایعات با پیامدهای بدتر مرتبط هستند، بنابراین درک اصول مایعات و شواهد کارآزماییهای مقایسهای برای سواد مراقبتهای ویژه حیاتی است. این مدخل آن شواهد را برای مرجع و آموزش خلاصه میکند؛ نوع، مقدار و زمانبندی مایعات برای یک بیمار خاص تصمیمات بالینی هستند که خارج از حیطه این مدخل قرار میگیرند.
Epidemiology
احیای مایعات به اکثر بیماران مبتلا به شوک داده میشود، و تعادل مثبت تجمعی مایعات در طول بیماریهای بحرانی مکرراً با مرگ و میر بالاتر و اختلال عملکرد اندامها از جمله آسیب حاد کلیه مرتبط بوده است، اگرچه جهت علیت مورد بحث است. کارآزماییهای عملی بزرگ انواع کریستالوئیدها و کریستالوئیدها را با کلوئیدها مقایسه کردهاند.
History
محلولهای کریستالوئید و کلوئید از قرن بیستم برای احیا استفاده شدهاند، اما ادبیات مدرن مراقبتهای ویژه به طور فزایندهای هم انتخاب مایع و هم حجم داده شده را زیر سوال برده است. کارآزماییها نگرانیهای ایمنی را در مورد برخی کلوئیدها مطرح کردند، مطالعات بزرگ آلبومین را با سالین مقایسه کردند، و کارآزماییهای عملی کریستالوئیدهای متعادل را با نرمال سالین مقایسه کردند. به موازات آن، دادههای مشاهدهای که تعادل مثبت تجمعی را به آسیب مرتبط میکردند، تأکید را به سمت استراتژیهای مایعات محافظهکارانه و دِ-احیا (de-resuscitation) تغییر دادند.
Debates
- کریستالوئیدهای متعادل یا نرمال سالین؟
- اینکه آیا کریستالوئیدهای متعادل (بافر شده) پیامدها را در مقایسه با نرمال سالین غنی از کلر بهبود میبخشند، در کارآزماییهای عملی بزرگ با تفاوتهای متوسط و نه کاملاً سازگار آزمایش شده است، و سوال در مورد کریستالوئید پیشفرض بهینه همچنان در دست بحث است.
- آیا تعادل مثبت مایعات علت آسیب است یا نشانگر شدت بیماری؟
- تعادل مثبت تجمعی مایعات به طور مداوم با پیامدهای بدتر مرتبط است، اما اینکه آیا مایع اضافی باعث آسیب میشود یا صرفاً نشانگر بیماران بدحالتری است که مایع بیشتری دریافت کردهاند، به طور کامل حل نشده است، که این امر پیچیدگیهایی را در مورد میزان تهاجمی بودن پیگیری دِ-احیا (de-resuscitation) ایجاد میکند.
Key figures
- John Myburgh
- Matthew Semler
- Todd Rice
- Andrew Rhodes
Related topics
Seminal works
- myburgh-2013
- semler-2018
Frequently asked questions
- تفاوت بین کریستالوئیدها و کلوئیدها چیست؟
- کریستالوئیدها محلولهای نمکی یا بافر شدهای هستند که در سراسر فضای خارج سلولی توزیع میشوند، بنابراین تنها بخشی از آنها در گردش خون باقی میماند، در حالی که کلوئیدها حاوی مولکولهای بزرگتری هستند که برای مدت طولانیتری در محفظه عروقی باقی بمانند؛ مزیت مقایسهای کلوئیدها به وضوح اثبات نشده است.
- چرا تعادل تجمعی مایعات اهمیت دارد؟
- تعادل مثبت مداوم مایعات، که نشاندهنده مایع بیشتر داده شده نسبت به مایع خارج شده است، با ادم و پیامدهای بدتر از جمله اختلال عملکرد اندامها مرتبط است، به همین دلیل مراقبتهای بعدی اغلب به سمت حذف مایعات انباشته شده پس از برطرف شدن شوک تغییر میکند.