مدیریت مایعات و بهینهسازی همودینامیک
مدیریت مایعات به معنای تجویز مایعات داخل وریدی برای حفظ حجم داخل عروقی و پرفیوژن بافتی در طول جراحی است، و بهینهسازی همودینامیک تلاشی گستردهتر است — که اغلب با متغیرهای اندازهگیری شده گردش خون هدایت میشود — برای حفظ برونده قلبی و اکسیژنرسانی کافی. این دو با هم به این موضوع میپردازند که چه مقدار مایع، از چه نوعی، و چگونه باید آن را بر اساس پاسخ اندازهگیری شده بیمار تنظیم کرد.
Definition
مدیریت مایعات حین عمل، استفاده از مایعات داخل وریدی برای حفظ حجم داخل عروقی و پرفیوژن در طول جراحی است؛ بهینهسازی همودینامیک (شامل درمان هدفمند) تنظیم مایعات و در صورت لزوم، سایر مداخلات گردش خون بر اساس اهداف تعریف شده توسط متغیرهای پایششده مانند حجم ضربهای یا برونده قلبی است.
Scope
این موضوع اهداف فیزیولوژیکی مایعدرمانی حین عمل، مفهوم پاسخدهی به مایعات، مقایسه انواع مایعات مانند کریستالوئیدهای متعادل و سالین، و رویکردهای هدفمند که مایعات و سایر مداخلات را بر اساس متغیرهای پایششده تنظیم میکنند، را پوشش میدهد. این مطلب شواهد مربوط به این استراتژیها را به عنوان یک مرجع خلاصه میکند؛ اما حجم، نرخ یا برنامههای مدیریت فردی مایعات را ارائه نمیدهد.
Core questions
- اهداف فیزیولوژیکی تجویز مایع داخل وریدی در طول جراحی چیست؟
- پاسخدهی به مایعات چگونه ارزیابی میشود و چرا اهمیت دارد؟
- کریستالوئیدهای متعادل و سالین چه تفاوتی دارند و شواهد چه چیزی را نشان میدهد؟
- درمان همودینامیک هدفمند چیست و قدرت شواهد برای آن چقدر است؟
Key concepts
- حجم داخل عروقی و پرفیوژن بافتی
- پاسخدهی به مایعات و رابطه فرانک-استارلینگ
- کریستالوئیدها در مقابل کلوئیدها؛ محلولهای متعادل در مقابل سالین
- درمان همودینامیک هدفمند (هدایتشده با برونده قلبی)
- متغیرهای همودینامیک عملکردی به عنوان اهداف تنظیم
- خطرات احیای ناکافی و بیش از حد
Mechanisms
مدیریت مایعات بر اساس رابطه فرانک-استارلینگ استوار است: افزایش پیشبار قلبی تنها زمانی حجم ضربهای را افزایش میدهد که قلب در بخش شیبدار منحنی عمل کند، بنابراین بیمار پاسخدهنده به مایعات از حجم، برونده بیشتری کسب میکند در حالی که بیمار غیرپاسخدهنده اینگونه نیست. ارزیابی پاسخدهی — به طور فزاینده با شاخصهای دینامیک به جای فشارهای استاتیک — با هدف تجویز مایع تنها زمانی است که برونده را بهبود بخشد، زیرا هم مایع ناکافی و هم مایع بیش از حد مضر هستند. انتخاب مایع نیز مهم است: حجمهای زیاد سالین غنی از کلراید میتواند اسیدوز هیپرکلرمیک ایجاد کند، که مقایسه با کریستالوئیدهای متعادل را توجیه میکند. درمان هدفمند با تنظیم مایعات، و گاهی اوقات عوامل وازواکتیو یا اینوتروپیک، برای حفظ یک هدف پایششده مانند حجم ضربهای یا برونده قلبی، با هدف تطبیق اکسیژنرسانی با تقاضا، بهینهسازی را عملیاتی میکند.
Clinical relevance
استراتژی مایعات و همودینامیک حین عمل بر پرفیوژن تأثیر میگذارد و یک موضوع اصلی در پزشکی حین عمل است، که هم مایع کم و هم مایع زیاد با عوارض مرتبط هستند. این مدخل مفاهیم را توصیف میکند و شواهد کارآزمایی را برای مرجع خلاصه میکند؛ اما انتخابهای مایع، حجمها، اهداف یا درمانها را برای هیچ بیماری مشخص نمیکند.
Evidence & guidelines
یک کارآزمایی تصادفی و مرور سیستماتیک همراه آن در مورد درمان همودینامیک هدایتشده با برونده قلبی در جراحیهای بزرگ دستگاه گوارش، کاهش قطعی در پیامد اولیه را نشان نداد، که نشاندهنده شواهد نامشخص در مورد درمان هدفمند است. مرور سیستماتیک از شاخصهای دینامیک نسبت به فشارهای استاتیک برای پیشبینی پاسخدهی به مایعات حمایت میکند. کارآزماییهای تصادفی بزرگ که کریستالوئیدهای متعادل را با سالین مقایسه میکنند، بحث نوع مایع را روشن میکنند. این موضوع آن شواهد را خلاصه میکند تا اینکه استراتژی خاصی را توصیه کند.
History
روشهای مایعدرمانی حین عمل در دهههای اخیر از رژیمهای ثابت و سخاوتمندانه به سمت تنظیم فردی و مبتنی بر پاسخدهی، با حمایت از پایش کمتر تهاجمی برونده قلبی، تغییر کرده است. درمان همودینامیک هدفمند در کارآزماییهای متعدد با نتایج متفاوتی مورد مطالعه قرار گرفت، و کارآزماییهای بزرگ موازی، فرضیات دیرینه در مورد نوع مایع را با مقایسه محلولهای متعادل با سالین بازنگری کردند.
Debates
- آیا درمان همودینامیک هدفمند پیامدها را بهبود میبخشد؟
- کارآزماییهای بهینهسازی مایعات و همودینامیک هدایتشده با برونده قلبی نتایج متناقضی را به همراه داشتهاند، به طوری که یک کارآزمایی تصادفی بزرگ و مرور سیستماتیک آن، مزیت قطعی در پیامد اولیه را اثبات نکردهاند، که ارزش و بهترین کاربرد این رویکرد را مورد بحث قرار میدهد.
- کریستالوئیدهای متعادل یا سالین؟
- نگرانی از اینکه سالین غنی از کلراید ممکن است باعث اسیدوز هیپرکلرمیک و آسیب شود، مقایسههای تصادفی بزرگی را با کریستالوئیدهای متعادل برانگیخت، که یافتههای آنها انتخاب مایع احیا را روشن میکند اما به طور کامل حل و فصل نکرده است.
Key figures
- Rupert M. Pearse
- Paul E. Marik
- Daniel I. Sessler
Related topics
Seminal works
- pearse-2014
- marik-2009
Frequently asked questions
- پاسخدهی به مایعات چیست؟
- پاسخدهی به مایعات ویژگی یک گردش خون است که در آن تجویز مایع داخل وریدی به طور معنیداری حجم ضربهای یا برونده قلبی را افزایش میدهد؛ ارزیابی آن با هدف شناسایی بیمارانی است که از مایع سود میبرند و جلوگیری از تجویز آن به کسانی است که سودی نمیبرند.
- درمان همودینامیک هدفمند چیست؟
- این یک رویکرد است که مایعات، و گاهی اوقات عوامل وازواکتیو یا اینوتروپیک، را بر اساس یک هدف پایششده گردش خون مانند حجم ضربهای یا برونده قلبی تنظیم میکند، با هدف بهینهسازی اکسیژنرسانی؛ شواهد در مورد مزایای آن متفاوت است.