پیشگیری مبتنی بر شواهد و ارزیابی دستورالعملها
پیشگیری مبتنی بر شواهد، اصول پزشکی مبتنی بر شواهد را در خدمات پیشگیرانه به کار میگیرد: این رویکرد میپرسد که آیا یک آزمایش غربالگری، مداخله مشاورهای یا داروی پیشگیرانه بیشتر از ضرر، فایده دارد و بر اساس چه میزان از شواهد. ارزیابی دستورالعملها مهارت مکمل قضاوت در مورد میزان قابل اعتماد بودن یک توصیه پیشگیرانه است که با استفاده از ابزارهای ساختاریافته برای ارزیابی نحوه رتبهبندی شواهد زیربنایی و نحوه تدوین دستورالعمل انجام میشود.
Definition
کاربرد روشهای مبتنی بر شواهد در مراقبتهای پیشگیرانه، که در آن سود خالص یک خدمت پیشگیرانه از بهترین شواهد موجود تخمین زده میشود و توصیهها بر اساس قطعیت آن شواهد و تعادل منافع و مضرات درجهبندی میشوند؛ ارزیابی دستورالعملها، ارزیابی ساختاریافتهای است که نشان میدهد این توصیهها با چه دقتی تدوین و گزارش شدهاند.
Scope
این مدخل منطق سنجش منافع در برابر مضرات در پیشگیری، درجهبندی شواهد و قدرت توصیهها، و ابزارهای ارزیابی کیفیت دستورالعملها را پوشش میدهد. این یک نمای کلی مرجع از نحوه ارزیابی شواهد پیشگیرانه است؛ منبعی برای توصیههای خاص نیست و به خوانندگان نمیگوید که از کدام خدمات پیشگیرانه استفاده کنند.
Core questions
- سود خالص یک خدمت پیشگیرانه چگونه تخمین زده و درجهبندی میشود؟
- چه چیزی کیفیت (قطعیت) شواهد را از قدرت یک توصیه متمایز میکند؟
- اعتبار یک دستورالعمل بالینی چگونه قابل ارزیابی است؟
- چرا نهادهای خوشعملکرد میتوانند در مورد یک خدمت پیشگیرانه به نتایج متفاوتی برسند؟
Key concepts
- سود خالص (منافع در برابر مضرات)
- قطعیت (کیفیت) شواهد
- قدرت توصیه
- سلسله مراتب شواهد
- سیستمهای درجهبندی (مانند GRADE، درجات USPSTF)
- ابزارهای ارزیابی دستورالعمل (مانند AGREE II)
- تشخیص بیش از حد (Overdiagnosis) و درمان بیش از حد (Overtreatment)
Key theories
- پزشکی مبتنی بر شواهد
- ساکت و همکارانش پزشکی مبتنی بر شواهد را به عنوان استفاده آگاهانه، صریح و محتاطانه از بهترین شواهد موجود در تصمیمگیریهای مربوط به مراقبت، با ادغام تخصص بالینی فردی با بهترین شواهد خارجی، به جای جایگزینی یکی با دیگری، تعریف کردند.
Mechanisms
پیشگیری مبتنی بر شواهد با طرح یک سوال قابل پاسخ، جمعآوری و ارزیابی انتقادی شواهد مرتبط، تخمین میزان منافع و مضرات، و تبدیل سود خالص حاصل و قطعیت آن به یک توصیه درجهبندی شده پیش میرود. سیستمهای درجهبندی دو قضاوت را که اغلب با هم اشتباه گرفته میشوند، از هم جدا میکنند: میزان اطمینان ما به شواهد و میزان قدرت توصیه حاصل. سپس ارزیابی دستورالعملها، با استفاده از ابزارهای ساختاریافته، بر خود توصیه متمرکز میشود تا حوزههایی مانند دقت تدوین، مشارکت ذینفعان و استقلال تحریریه را ارزیابی کند، تا کاربران بتوانند میزان اعتماد به یک دستورالعمل را قضاوت کنند.
Clinical relevance
دانستن نحوه درجهبندی شواهد پیشگیرانه و نحوه ارزیابی دستورالعملها به پزشکان و سیاستگذاران کمک میکند تا توصیهها را به جای پذیرش بیچون و چرا، به طور انتقادی تفسیر کنند و تشخیص دهند که عدم قطعیت یا شواهد متناقض در کجا باقی مانده است. این مدخل فرآیند ارزیابی را برای مرجع توصیف میکند؛ توصیهای صادر نمیکند یا مشخص نمیکند که هر فردی باید چه خدماتی را دریافت کند.
Epidemiology
خدمات پیشگیرانه عمدتاً بر جمعیتهای سالم تأثیر میگذارند، بنابراین حتی مضرات کوچک به ازای هر فرد — از جمله مثبت کاذب، تشخیص بیش از حد (overdiagnosis) و پیامدهای بعدی پیگیری — میتوانند در مقیاس بزرگ اهمیت پیدا کنند؛ این بخشی از دلایلی است که پیشگیری نیازمند اندازهگیری دقیق سود خالص است، نه این فرض که غربالگری بیشتر بهتر است.
Evidence & guidelines
چندین چارچوب، پیشگیری مبتنی بر شواهد را عملیاتی میکنند: کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده (U.S. Preventive Services Task Force) خدمات را بر اساس سود خالص درجهبندی میکند، رویکرد GRADE یک سیستم کلی برای رتبهبندی قطعیت و قدرت توصیه ارائه میدهد، و AGREE II ابزاری معتبر برای ارزیابی کیفیت دستورالعملها فراهم میکند. این موارد در اینجا برای جهتگیری توصیف شدهاند و به عنوان آستانههای عملیاتی خاص بازتولید نمیشوند.
History
جنبش پزشکی مبتنی بر شواهد در دهه 1990 نامگذاری و تبیین شد و اصول آن به سرعت از طریق نهادهایی مانند کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده، که روشهای صریح رتبهبندی خدمات پیشگیرانه را رسمی کرد، به پیشگیری گسترش یافت. دهه 2000 رویکرد GRADE را برای جداسازی قطعیت شواهد از قدرت توصیه و ابزارهای AGREE را برای استانداردسازی ارزیابی دستورالعملها به ارمغان آورد و این حوزه را به شکل کنونی خود رساند.
Debates
- چه زمانی مضرات پیشگیری بر منافع آن میچربد؟
- از آنجا که خدمات پیشگیرانه برای بسیاری از افرادی که هرگز به بیماری مبتلا نمیشوند اعمال میشود، تشخیص بیش از حد، مثبت کاذب و درمان بیش از حد میتوانند منافع را خنثی کنند؛ نهادهای معقول گاهی اوقات در مورد محل تعادل اختلاف نظر دارند، به همین دلیل درجهبندی صریح و ارزیابی شفاف اهمیت دارد.
Key figures
- David Sackett
- Gordon Guyatt
- Russell Harris
- Melissa Brouwers
Related topics
Seminal works
- sackett-1996
- harris-2001-uspstf
- brouwers-2010-agree2
Frequently asked questions
- تفاوت بین کیفیت شواهد و قدرت یک توصیه چیست؟
- کیفیت (یا قطعیت) شواهد توصیف میکند که چقدر اطمینان داریم که تخمین یک اثر صحیح است، در حالی که قدرت یک توصیه نشاندهنده میزان اطمینان ما به این است که پیروی از آن بیشتر از ضرر، فایده خواهد داشت. شواهد با کیفیت بالا به طور خودکار منجر به یک توصیه قوی نمیشود و بالعکس.
- ابزار ارزیابی دستورالعمل برای چه کاری استفاده میشود؟
- ابزاری مانند AGREE II یک روش ساختاریافته برای قضاوت در مورد نحوه تدوین و گزارش یک دستورالعمل — به عنوان مثال دقت، مشارکت ذینفعان و استقلال تحریریه آن — فراهم میکند تا کاربران بتوانند تصمیم بگیرند که چقدر به آن اعتماد کنند. این ابزار فرآیند را ارزیابی میکند، نه صحت بالینی هیچ توصیه واحدی را.