انتخاب دارو مبتنی بر شواهد: اثربخشی، ایمنی و هزینه
انتخاب دارو مبتنی بر شواهد، رویهای است که در آن با در نظر گرفتن بهترین شواهد موجود در مورد میزان اثربخشی، ایمنی و هزینه یک دارو، در کنار شرایط و ترجیحات بیمار، از میان گزینههای درمانی انتخاب میشود. این رویکرد، چارچوب پزشکی مبتنی بر شواهد را برای پاسخ به این سوال خاص که کدام دارو (در صورت لزوم) باید استفاده شود، به کار میگیرد.
Definition
انتخاب دارو مبتنی بر شواهد، فرآیند انتخاب یک دارو با ادغام بهترین شواهد پژوهشی موجود در مورد اثربخشی و ایمنی با قضاوت بالینی، ارزشهای بیمار و ملاحظات هزینه است تا گزینهای شناسایی شود که منافع مورد انتظار آن به بهترین وجه خطرات و منابع مورد نیاز برای وضعیت موجود را توجیه کند.
Scope
این مدخل ساختار مفهومی مقایسه داروها را پوشش میدهد: ارزیابی شواهد اثربخشی و کارایی، توصیف جنبههای مضر، و وارد کردن هزینه و ارزش به تصمیمگیری. این موارد به عنوان مفاهیم ارزیابی در عمل داروسازی مطرح میشوند و توصیههای تجویزی برای هیچ دارو یا بیماری خاصی ارائه نمیدهند.
Core questions
- بهترین شواهد موجود مبنی بر اینکه یک دارو پیامدهای مهم برای بیماران را بهبود میبخشد، چیست؟
- مضرات یک گزینه درمانی چگونه شناسایی، کمیسازی و در برابر منافع آن سنجیده میشوند؟
- هزینه و ارزش چگونه در انتخاب بین گزینههای قابل مقایسه وارد میشوند؟
- چگونه شواهد در سطح جمعیت و ارزشهای یک بیمار منفرد در یک تصمیم واحد تطبیق داده میشوند؟
Key concepts
- اثربخشی در مقابل کارایی
- پیامدهای مهم برای بیمار
- تعادل سود و زیان
- واکنشهای جانبی دارویی
- مقرون به صرفه بودن و ارزش
- فرمولاری و تبادل درمانی
- قطع تجویز
Key theories
- پزشکی مبتنی بر شواهد
- ادغام بهترین شواهد پژوهشی خارجی موجود با تخصص بالینی فردی و ارزشها و شرایط بیمار، که در اینجا برای پاسخ به این سوال که کدام دارو باید انتخاب شود، به جای ادامه صرفاً بر اساس سنت یا تجربه غیرسیستماتیک، به کار گرفته میشود.
Mechanisms
انتخاب مبتنی بر شواهد با طرح یک سوال بالینی قابل پاسخ، یافتن و ارزیابی شواهد مرتبط، و به کارگیری آن با توجه به بیمار منفرد پیش میرود (Sackett, 1996). جنبه منافع بر دادههای اثربخشی و کارایی، ایدهآل برای پیامدهایی که برای بیماران مهم هستند، استوار است. جنبه مضرات مستلزم تشخیص این است که واکنشهای جانبی دارویی شایع و دارای پیامد هستند و تعریف، تشخیص و انتساب آنها خود وظایف تحلیلی هستند (Edwards & Aronson, 2000)؛ برآوردهای تجمیعی نشان میدهد که واکنشهای جانبی یک علت شایع آسیب در میان بیماران بستری هستند (Lazarou et al., 1998). بهینهسازی همچنین شامل تشخیص زمانی است که یک داروی قبلاً مناسب باید قطع شود، فرآیندی که به عنوان قطع تجویز (deprescribing) رسمی شده است (Reeve et al., 2014).
Clinical relevance
مهارتهای ارزیابی توصیف شده در اینجا برای داروسازی بالینی، کمیتههای درمانی و کار فرمولاری، و برای آموزش ارزیابی انتقادی ادبیات دارویی محوری هستند. این مدخل توضیح میدهد که چگونه مقایسه بین داروها استدلال میشود و یک ماده مرجع و آموزشی است؛ مبنایی برای انتخاب، تجویز یا دوزبندی هیچ دارویی برای یک فرد نیست.
Epidemiology
واکنشهای جانبی دارویی سهم قابل توجه و تا حدی قابل پیشگیری در موربیدیته دارند. یک متاآنالیز از مطالعات آیندهنگر تخمین زده است که واکنشهای جانبی جدی دارویی در بخش قابل توجهی از بیماران بستری رخ میدهد، که بر اهمیت عدم نادیده گرفتن جنبه مضر انتخاب تأکید میکند (Lazarou et al., 1998).
Evidence & guidelines
پزشکی مبتنی بر شواهد روش کلی برای انتخاب را فراهم میکند (Sackett, 1996)، و دستورالعملهای بالینی خاص بیماری آن را برای بیماریهای خاص عملیاتی میکنند. ادبیات سیستماتیک در مورد قطع تجویز نشان میدهد که چگونه همان منطق مبتنی بر شواهد برای قطع درمان و همچنین شروع آن اعمال میشود (Reeve et al., 2014). توصیههای خاص فرمولاری و تجویز توسط نهادهای حرفهای و نظارتی نگهداری میشوند و خارج از این مدخل مرجع قرار میگیرند.
History
اگرچه سنجش مزایای درمانها از دیرباز وجود داشته است، اما ارزیابی صریح و سیستماتیک داروها نسبتاً جدید است. تدوین پزشکی مبتنی بر شواهد در دهه 1990، انتخاب درمانی را به عنوان ادغام عمدی شواهد ارزیابی شده با تخصص بالینی و ارزشهای بیمار بازتعریف کرد (Sackett, 1996). افزایش شناخت واکنشهای جانبی دارویی به عنوان یک آسیب عمده (Lazarou et al., 1998; Edwards & Aronson, 2000) و، بعدها، رسمیسازی قطع تجویز (Reeve et al., 2014) انتخاب را از یک انتخاب یکباره به یک بهینهسازی مداوم گسترش داد.
Debates
- هزینه چقدر باید در برابر اثربخشی و ایمنی وزن داشته باشد؟
- ادغام هزینه و ارزش در انتخاب اصولاً به طور گستردهای پذیرفته شده است، اما اینکه هزینه چقدر باید به صراحت انتخابها را برای یک بیمار منفرد، در مقابل سطح فرمولاری یا سیاستگذاری، محدود کند، همچنان یک قضاوت مورد بحث است.
Key figures
- David Sackett
- R. Brian Haynes
- Jeffrey Aronson
Related topics
Seminal works
- sackett-1996
- lazarou-1998
- edwards-2000
Frequently asked questions
- تفاوت بین اثربخشی و کارایی در انتخاب دارو چیست؟
- اثربخشی به میزان عملکرد یک دارو در شرایط کنترل شده یک کارآزمایی اشاره دارد، در حالی که کارایی به میزان عملکرد آن در عمل عادی اشاره دارد؛ هر دو به انتخاب کمک میکنند و شکاف بین آنها میتواند گزینه ترجیحی برای استفاده در دنیای واقعی را تغییر دهد.
- آیا انتخاب دارو مبتنی بر شواهد بیمار منفرد را نادیده میگیرد؟
- خیر. پزشکی مبتنی بر شواهد به صراحت بهترین شواهد پژوهشی را با تخصص بالینی و ارزشها و شرایط بیمار منفرد ترکیب میکند، بنابراین شواهد جمعیتی به انتخاب کمک میکند اما به تنهایی آن را دیکته نمیکند.