خونریزی در بارداری

خونریزی در بارداری طیفی از شرایط را در بر می‌گیرد که با زمان و محل از دست دادن خون تعریف می‌شوند. خونریزی اوایل بارداری، خونریزی قبل از زایمان ناشی از عللی مانند جفت سرراهی (placenta praevia) و کنده شدن جفت (placental abruption)، و خونریزی پس از زایمان هر یک مکانیسم‌ها و خطرات متمایزی دارند. خونریزی مامایی یکی از علل اصلی مستقیم مرگ و میر مادران در سراسر جهان است.

Definition

خونریزی در بارداری به خونریزی اطلاق می‌شود که در دوره قبل از تولد، حین زایمان یا پس از زایمان رخ می‌دهد؛ خونریزی پس از زایمان معمولاً به عنوان از دست دادن خون قابل توجه بالینی پس از تولد تعریف می‌شود، و خونریزی قبل از زایمان به عنوان خونریزی از دستگاه تناسلی پس از یک نقطه مشخص در بارداری و قبل از زایمان.

Scope

این مدخل عوارض عمده خونریزی در بارداری را بر اساس زمان (اوایل بارداری، قبل از زایمان و پس از زایمان) و بر اساس مکانیسم (جفت‌گذاری غیرطبیعی، جدا شدن جفت، آتونی رحم، تروما و اختلالات انعقادی) سازماندهی می‌کند. این مقاله خونریزی مامایی را در چارچوب مرگ و میر جهانی مادران قرار می‌دهد و توضیح می‌دهد که چرا از دست دادن خون کانون توجه نظارت مادران است. این یک مرور کلی مرجع و آموزشی است و پروتکل‌های مدیریتی، آستانه‌های تزریق خون یا هرگونه دستورالعمل بالینی فردی را ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• خونریزی در بارداری چگونه بر اساس زمان و علت طبقه‌بندی می‌شود؟
• علل اصلی خونریزی قبل از زایمان و پس از زایمان چیست؟
• چرا آتونی رحم شایع‌ترین علت خونریزی پس از زایمان است؟
• سهم خونریزی مامایی در مرگ و میر مادران چقدر است؟

Key concepts

• خونریزی قبل از زایمان
• خونریزی پس از زایمان
• جفت سرراهی
• کنده شدن جفت
• آتونی رحم
• چهار T (تون، تروما، بافت، ترومبین)
• بافت جفت باقی‌مانده
• اختلالات انعقادی

Mechanisms

خونریزی در بارداری نشان‌دهنده شکست مکانیسم‌هایی است که به طور معمول گردش خون رحم و جفت را مهار می‌کنند. در دوران قبل از زایمان، خونریزی معمولاً از جفت سرراهی (کاشته شدن جفت روی دهانه رحم یا نزدیک آن) یا کنده شدن جفت (جدا شدن زودرس جفتی که در محل طبیعی خود قرار دارد) ناشی می‌شود. پس از زایمان، مکانیسم غالب آتونی رحم (uterine atony) است، یعنی ناتوانی رحم در انقباض و فشرده‌سازی شریان‌های مارپیچی پس از جدا شدن جفت؛ علل شایع به صورت چهار T خلاصه می‌شوند: Tone (آتونی)، Trauma (پارگی‌های دستگاه تناسلی)، Tissue (بافت جفت باقی‌مانده) و Thrombin (اختلالات انعقادی) (ACOG, 2017; Cunningham et al., 2022). از آنجایی که جریان خون رحم و جفت در نزدیکی ترم بالا است، این شکست‌ها می‌توانند منجر به از دست دادن سریع و حجم زیادی از خون شوند.

Clinical relevance

شناسایی و اندازه‌گیری میزان خون از دست رفته یک عنصر اصلی نظارت حین زایمان و پس از زایمان است و عوارض خونریزی دلیل اصلی طبقه‌بندی بارداری‌ها به عنوان پرخطر است. این مدخل توضیح می‌دهد که چگونه عوارض خونریزی طبقه‌بندی می‌شوند و چرا اهمیت دارند؛ این منبعی برای مراحل مدیریت اورژانسی، راهنمایی تزریق خون یا مراقبت فردی نیست، که بر عهده تیم بالینی مسئول و بر اساس دستورالعمل‌های فعلی است.

Epidemiology

خونریزی پس از زایمان بخش قابل توجهی از زایمان‌ها را تحت تأثیر قرار می‌دهد، با برآوردهایی که بر اساس تعریف و روش اندازه‌گیری متفاوت است (Carroli, 2008)، و چندین کشور با منابع بالا افزایش نرخ‌ها را گزارش کرده‌اند که تا حدی به تغییرات در عمل مامایی و تعاریف موارد نسبت داده می‌شود (Knight, 2009). خونریزی مامایی از جمله علل اصلی مستقیم مرگ و میر مادران در سطح جهان است و به طور نامتناسبی بر مناطق کم‌برخوردار تأثیر می‌گذارد (Say, 2014).

Evidence & guidelines

بولتن عملی ACOG (کالج آمریکایی متخصصین زنان و زایمان) شماره 183 تعاریف و چارچوب چهار T را برای خونریزی پس از زایمان (ACOG, 2017) ارائه می‌دهد. بررسی‌های سیستماتیک و مشارکتی اپیدمیولوژی و روندهای آن را مشخص می‌کنند (Carroli, 2008; Knight, 2009)، و تحلیل سازمان جهانی بهداشت (WHO) سهم آن را در مرگ و میر مادران چارچوب‌بندی می‌کند (Say, 2014).

History

خونریزی در طول تاریخ مامایی به عنوان یک خطر اصلی زایمان شناخته شده است، و دوران مدرن تعاریف سیستماتیک، مدیریت فعال مرحله سوم زایمان، و درمان‌های انقباض‌دهنده رحم را به ارمغان آورد که به طور قابل توجهی مرگ و میر را در محیط‌های دارای منابع کاهش داد. نابرابری‌های پایدار در نتایج، و افزایش گزارش‌شده در نرخ خونریزی پس از زایمان در برخی کشورهای با درآمد بالا (Knight, 2009)، خونریزی مامایی را به یک نگرانی اصلی سلامت مادران تبدیل کرده است.

Debates

خونریزی پس از زایمان چگونه باید تعریف و اندازه‌گیری شود؟

تعاریف مبتنی بر حجم تخمینی خون از دست رفته دقیق نیستند زیرا تخمین بصری غیرقابل اعتماد است، و آستانه‌ها و روش‌های اندازه‌گیری متفاوت مقایسه شیوع را در مطالعات و در طول زمان پیچیده می‌کند.

Seminal works

• carroli-2008
• say-2014

Frequently asked questions

شایع‌ترین علت خونریزی پس از زایمان چیست؟

آتونی رحم، ناتوانی رحم در انقباض کافی پس از خروج جفت، شایع‌ترین علت است؛ علل گسترده‌تر اغلب به صورت چهار T خلاصه می‌شوند: تون، تروما، بافت و ترومبین (ACOG, 2017).

تفاوت بین جفت سرراهی و کنده شدن جفت چیست؟

جفت سرراهی جفتی است که روی دهانه رحم یا نزدیک آن کاشته شده است، که با تغییرات قسمت تحتانی رحم می‌تواند خونریزی کند، در حالی که کنده شدن جفت، جدا شدن زودرس جفتی است که در محل طبیعی خود قرار دارد؛ هر دو از علل خونریزی قبل از زایمان هستند.