خونریزی پس از زایمان: پیشگیری و مدیریت

خونریزی پس از زایمان (PPH) — خونریزی بیش از حد پس از تولد — یکی از علل اصلی و مستقیم مرگ و میر مادران در سراسر جهان است و بیشتر موارد ناشی از عدم انقباض کافی رحم پس از خروج جفت است. از آنجایی که این وضعیت می‌تواند به سرعت در زنانی که قبلاً سالم بوده‌اند، بروز کند، پیشگیری از طریق مدیریت فعال مرحله سوم زایمان، تشخیص زودهنگام و ارجاع سریع، از دغدغه‌های اصلی مامایی و مراقبت‌های زنان و زایمان است.

Definition

خونریزی پس از زایمان به از دست دادن خون بیش از حد پس از زایمان اطلاق می‌شود که به طور معمول به عنوان از دست دادن 500 میلی‌لیتر یا بیشتر خون پس از زایمان طبیعی (یا 1000 میلی‌لیتر یا بیشتر پس از سزارین)، یا هر میزان خونریزی کافی برای ایجاد اختلال همودینامیک تعریف می‌شود؛ PPH زودرس (اولیه) ظرف 24 ساعت و PPH دیررس (ثانویه) از 24 ساعت تا حدود 6-12 هفته پس از زایمان رخ می‌دهد.

Scope

این موضوع به تعریف خونریزی پس از زایمان، علل و عوامل خطر آن، بار اپیدمیولوژیک آن، و شواهد زیربنایی پیشگیری (به ویژه پیشگیری با داروهای انقباض‌دهنده رحم و مدیریت فعال مرحله سوم) و اصول درمان (از جمله ترانگزامیک اسید) می‌پردازد. این یک مرجع آموزشی است: شواهد را توصیف می‌کند و راهنمای دوز یا جایگزینی برای پروتکل‌های سازمانی یا مراقبت‌های بالینی فردی نیست.

Core questions

• خونریزی پس از زایمان چگونه تعریف می‌شود و PPH اولیه و ثانویه چگونه از هم متمایز می‌شوند؟
• علل اصلی و عوامل خطر PPH چیست؟
• بار جهانی PPH به عنوان یک علت مرگ و میر مادران چقدر است؟
• شواهد برای مدیریت فعال مرحله سوم زایمان در پیشگیری از PPH چیست؟
• نقش ترانگزامیک اسید در درمان PPH تثبیت‌شده چیست؟

Key concepts

• آتونی رحم
• «چهار T» (تون، تروما، بافت، ترومبین)
• PPH اولیه در مقابل ثانویه
• مدیریت فعال مرحله سوم زایمان
• پیشگیری با داروهای انقباض‌دهنده رحم
• ترانگزامیک اسید
• ارزیابی کمی از دست دادن خون

Mechanisms

پس از جدا شدن جفت، هموستاز عمدتاً به انقباض میومتر بستگی دارد که شریان‌های مارپیچی تغذیه‌کننده بستر جفت را فشرده می‌کند؛ عدم انقباض (آتونی رحم) شایع‌ترین علت PPH است. سایر عوامل اصلی به عنوان «چهار T» خلاصه می‌شوند: تروما (پارگی‌های دستگاه تناسلی)، بافت (جفت یا غشاهای باقی‌مانده)، و ترومبین (اختلالات انعقادی). مدیریت فعال مرحله سوم — تجویز یک داروی انقباض‌دهنده رحم پیشگیرانه، کشش کنترل‌شده بند ناف، و ارزیابی رحم — انقباض را تقویت کرده و بروز خونریزی شدید را کاهش می‌دهد. در خونریزی تثبیت‌شده، ترانگزامیک اسید ضد فیبرینولیتیک در صورت تجویز زودهنگام، مرگ و میر ناشی از خونریزی را کاهش می‌دهد.

Clinical relevance

از آنجایی که PPH شایع، اغلب غیرقابل پیش‌بینی و به سرعت پیشرونده است، پیشگیری و آمادگی در طول مراقبت‌های حین زایمان و پس از زایمان مورد تأکید قرار می‌گیرد. شواهد از داروهای انقباض‌دهنده رحم پیشگیرانه و مدیریت فعال مرحله سوم برای کاهش خونریزی شدید، و ترانگزامیک اسید زودهنگام برای کاهش مرگ و میر ناشی از خونریزی پس از تثبیت خونریزی حمایت می‌کنند. این مدخل شواهد زیربنایی این استراتژی‌ها را خلاصه می‌کند؛ این یک پروتکل نیست و دوزها، رژیم‌ها یا دستورالعمل‌های مدیریت فردی را ارائه نمی‌دهد.

Epidemiology

خونریزی پس از زایمان بخش قابل توجهی از زایمان‌ها را پیچیده می‌کند و یکی از علل اصلی و مستقیم مرگ و میر مادران در سطح جهان است، با بیشترین بار در مناطق کم‌برخوردار که دسترسی به داروهای انقباض‌دهنده رحم، خون و مراقبت‌های اورژانسی محدود است. یک بررسی سیستماتیک تخمین زده است که PPH (از دست دادن 500 میلی‌لیتر یا بیشتر خون) حدود یک دهم زایمان‌ها را تحت تأثیر قرار می‌دهد، در حالی که PPH شدید کمتر شایع است اما به طور نامتناسبی مسئول مرگ و میر و عوارض جدی است.

History

خونریزی بیش از حد پس از زایمان برای قرن‌ها به عنوان یک خطر عمده مامایی شناخته شده است. دوران مدرن استفاده سیستماتیک از عوامل انقباض‌دهنده رحم و تثبیت مدیریت فعال مرحله سوم را به عنوان یک استراتژی پیشگیرانه در اواخر قرن بیستم به ارمغان آورد، و کارآزمایی WOMAN در سال 2017 ترانگزامیک اسید زودهنگام را به عنوان درمانی که مرگ و میر ناشی از خونریزی را کاهش می‌دهد، تثبیت کرد و راهنمایی‌های معاصر را تغییر داد.

Debates

میزان خونریزی پس از زایمان چگونه باید اندازه‌گیری شود؟

تخمین بصری از دست دادن خون به عنوان غیردقیق شناخته شده است، و بحث‌های مداومی در مورد اندازه‌گیری کمی یا گراویمتریک برای بهبود تشخیص زودهنگام PPH، با در نظر گرفتن امکان‌پذیری در محیط‌های مختلف، وجود دارد.

Seminal works

• carroli-2008
• begley-2019
• shakur-2017-woman

Frequently asked questions

شایع‌ترین علت خونریزی پس از زایمان چیست؟

آتونی رحم — عدم انقباض کافی رحم پس از خروج جفت — شایع‌ترین علت است؛ سایر علل معمولاً به عنوان تروما، بافت باقی‌مانده و اختلالات انعقادی (چهار T) گروه‌بندی می‌شوند.

مرحله سوم زایمان برای کاهش خونریزی چگونه مدیریت می‌شود؟

مدیریت فعال مرحله سوم، که شامل تجویز یک داروی انقباض‌دهنده رحم پیشگیرانه و ارزیابی تون رحم است، طبق شواهد بررسی سیستماتیک، خطر خونریزی شدید پس از زایمان را در مقایسه با مدیریت انتظاری کاهش می‌دهد.