خونریزی پس از زایمان

خونریزی پس از زایمان (PPH) به خونریزی بیش از حد پس از تولد گفته می‌شود و عامل اصلی مرگ و میر مادران در سراسر جهان است. برای پرستاری حین زایمان و بلافاصله پس از زایمان، این یک اورژانس نمونه مامایی است که نیازمند تشخیص زودهنگام از دست دادن خون و شرایطی است — که اغلب ناشی از عدم انقباض رحم است — که منجر به آن می‌شود.

Definition

خونریزی پس از زایمان به از دست دادن خونی پس از تولد گفته می‌شود که برای ایجاد یا تهدید بی‌ثباتی همودینامیک کافی باشد؛ این وضعیت معمولاً با آستانه حجمی از دست دادن خون پس از زایمان تعریف می‌شود، که این آستانه‌ها بسته به نوع زایمان و دستورالعمل‌ها متفاوت است.

Scope

این موضوع شامل تعریف و علل خونریزی پس از زایمان، فیزیولوژی هموستاز پس از زایمان، دسته‌بندی علل تحت عنوان «چهار T»، و شواهد زیربنایی پیشگیری و پاسخ تیمی سیستماتیک به خونریزی است. این مدخل مربوط به PPH در زمینه پرستاری است و مکمل مدخل مامایی در مورد همین وضعیت است. این یک منبع آموزشی-مرجع است و شامل دستورالعمل دوز یا درمان فردی نمی‌باشد.

Core questions

• خونریزی پس از زایمان چگونه تعریف می‌شود و چرا آستانه‌ها متفاوت است؟
• علل اصلی چیست و کدام یک شایع‌تر است؟
• مدیریت فعال مرحله سوم چگونه بروز آن را کاهش می‌دهد؟
• چرا بر بسته‌های استاندارد شده خونریزی و تشخیص زودهنگام تأکید می‌شود؟

Key concepts

• آتونی رحم
• چهار T: تون، تروما، بافت، ترومبین
• مدیریت فعال مرحله سوم زایمان
• یوتِروتُنیک‌های پیشگیرانه
• ارزیابی کمی از دست دادن خون
• بسته خونریزی مامایی و پاسخ تیمی

Mechanisms

پس از خروج جفت، هموستاز عمدتاً به انقباض میومتر برای فشرده‌سازی شریان‌های مارپیچی که بستر جفت را تغذیه می‌کردند، بستگی دارد؛ هنگامی که رحم منقبض نمی‌شود — آتونی رحم — خونریزی می‌تواند سریع و شدید باشد. علل PPH به طور سنتی به چهار دسته (چهار T) تقسیم می‌شوند: تون (آتونی، شایع‌ترین)، تروما (پارگی یا گسیختگی)، بافت (جفت باقیمانده)، و ترومبین (اختلالات انعقادی). پیشگیری بر مدیریت فعال مرحله سوم استوار است، که در آن یک داروی یوتِروتُنیک (uterotonic) پیشگیرانه انقباض رحم را تقویت کرده و خطر خونریزی را در مقایسه با مدیریت انتظاری کاهش می‌دهد (Begley et al., 2019; Vogel et al., 2019). هنگامی که خونریزی رخ می‌دهد، تجویز زودهنگام ترانکسامیک اسید مرگ ناشی از خونریزی را کاهش می‌دهد (Shakur et al./WOMAN, 2017)، و «بسته‌های» پاسخ استاندارد شده با هدف تضمین مراقبت به موقع و هماهنگ طراحی شده‌اند (Main et al., 2015).

Clinical relevance

از آنجا که PPH می‌تواند در عرض چند دقیقه به شوک پیشرفت کند، توانایی پرستاری در تخمین دقیق از دست دادن خون و تشخیص رحم با انقباض ضعیف برای نتایج حیاتی است. این مدخل وضعیت، علل آن، و مبنای شواهد برای جهت‌گیری را توصیف می‌کند؛ این یک پروتکل درمانی نیست و دوزها یا مدیریت فردی را ارائه نمی‌دهد، که نیازمند دستورالعمل‌های جاری و قضاوت بالینی است. همچنین به مدخل مامایی در مورد خونریزی پس از زایمان مراجعه کنید.

Epidemiology

خونریزی پس از زایمان بزرگترین عامل مستقیم مرگ و میر مادران در سطح جهان است، با بیشترین بار در مناطق کم‌برخوردار که دسترسی به داروهای یوتِروتُنیک، خون، و مراقبت‌های اورژانسی کمتر است. آتونی رحم مسئول اکثریت موارد است. ابتکارات بهبود کیفیت مانند بسته‌های استاندارد شده خونریزی مامایی با بهبود تشخیص و پاسخ در سیستم‌های مامایی مرتبط بوده‌اند (Main et al., 2015).

History

خونریزی در طول تاریخ مامایی به عنوان یک خطر شناخته شده زایمان بوده است، اما رویکرد مدرن با اثبات اینکه داروهای یوتِروتُنیک پیشگیرانه و مدیریت فعال مرحله سوم بروز آن را کاهش می‌دهند، شکل گرفت. در قرن بیست و یکم، کارآزمایی WOMAN نقش ترانکسامیک اسید زودهنگام را در درمان (2017) تثبیت کرد، و همکاری‌های ایمنی، بسته‌های استاندارد شده خونریزی را برای سیستماتیک کردن پاسخ تیمی (2015) تدوین کردند.

Debates

خونریزی پس از زایمان چگونه باید تعریف شود و از دست دادن خون چگونه اندازه‌گیری شود؟

تعاریف مبتنی بر حجم متفاوت است، و تخمین بصری از دست دادن خون غیرقابل اعتماد است؛ حرکت به سمت ارزیابی کمی از دست دادن خون و به سمت تعاریف مرتبط با علائم بالینی بی‌ثباتی، نشان‌دهنده یک تنش حل‌نشده بین سادگی و دقت است.

Seminal works

• shakur-2017-woman
• begley-2019
• main-2015-bundle

Frequently asked questions

شایع‌ترین علت خونریزی پس از زایمان چیست؟

آتونی رحم — عدم انقباض کافی رحم پس از زایمان — شایع‌ترین علت است و در چارچوب چهار T (تون، تروما، بافت، ترومبین) به عنوان «تون» شناخته می‌شود.

چگونه می‌توان از خونریزی پس از زایمان در هنگام تولد پیشگیری کرد؟

مدیریت فعال مرحله سوم زایمان، شامل یک داروی یوتِروتُنیک پیشگیرانه برای تقویت انقباض رحم، خطر خونریزی پس از زایمان را در مقایسه با مدیریت انتظاری کاهش می‌دهد.