خونریزی قبل از زایمان

خونریزی قبل از زایمان، خونریزی از دستگاه تناسلی در اواخر بارداری و قبل از زایمان است و یک اورژانس مهم مامایی محسوب می‌شود؛ زیرا گردش خون رحمی-جفتی می‌تواند منجر به از دست دادن سریع و زیاد خون شود که هم مادر و هم جنین را تهدید می‌کند. علل اصلی جفتی آن، یعنی جفت سرراهی (placenta praevia) و کنده شدن جفت (placental abruption)، در کنار مشکل گسترده‌تر خونریزی مامایی که یکی از علل اصلی مرگ و میر مادران در سراسر جهان است، بررسی می‌شوند.

Definition

خونریزی قبل از زایمان، خونریزی از یا به داخل دستگاه تناسلی است که از آستانه قابلیت حیات جنین تا زمان زایمان رخ می‌دهد؛ علل اصلی قابل شناسایی آن عبارتند از جفت سرراهی (placenta praevia) (جفتی که روی دهانه رحم یا نزدیک آن قرار گرفته است) و کنده شدن جفت (placental abruption) (جدا شدن زودرس جفتی که در محل طبیعی خود قرار دارد).

Scope

این مدخل به تعریف خونریزی قبل از زایمان، علل اصلی جفتی و مکانیسم‌های آن‌ها، ارتباط با جفت‌گیری غیرطبیعی مهاجم و سابقه زایمان سزارین، و جایگاه خونریزی مامایی در مرگ و میر جهانی مادران می‌پردازد. این موضوع را به عنوان یک واحد بالینی برای مرجع در نظر می‌گیرد و دوز یا مدیریت فردی را ارائه نمی‌دهد. خونریزی پس از زایمان در بخش خونریزی پس از زایمان مورد بررسی قرار می‌گیرد.

Core questions

• چه چیزی علل اصلی خونریزی قبل از زایمان، به ویژه جفت سرراهی را از کنده شدن جفت متمایز می‌کند؟
• چگونه محل جفت یا جدا شدن زودرس آن باعث خونریزی خطرناک می‌شود؟
• چگونه زایمان سزارین قبلی به جفت سرراهی و جفت‌گیری غیرطبیعی مهاجم کمک می‌کند؟
• چرا خونریزی مامایی چنین علت برجسته‌ای برای مرگ و میر مادران در سطح جهان است؟

Key concepts

• جفت سرراهی (Placenta praevia)
• کنده شدن جفت (Placental abruption)
• طیف جفت اکرتا (Placenta accreta spectrum)
• جریان خون رحمی-جفتی (Uteroplacental blood flow)
• خونریزی پنهان در مقابل آشکار (Concealed versus revealed bleeding)
• سابقه زایمان سزارین به عنوان یک عامل خطر (Prior caesarean delivery as a risk factor)
• خونریزی مامایی و مرگ و میر مادران (Obstetric haemorrhage and maternal mortality)

Mechanisms

خونریزی اواخر بارداری از محل جفت خطرناک است؛ زیرا گردش خون رحمی-جفتی در ترم بارداری بخش بزرگی از برون‌ده قلبی مادر را حمل می‌کند. در جفت سرراهی، جفت روی دهانه رحم یا نزدیک آن لانه گزینی می‌کند، بنابراین تغییرات دهانه رحم و کشیدگی بخش تحتانی رحم، عروق جفتی را پاره کرده و باعث خونریزی می‌شود که معمولاً بدون درد و آشکار است. در کنده شدن جفت، جفت زودتر از موعد از دیواره رحم جدا می‌شود و خون در پشت آن جمع می‌شود؛ خونریزی ممکن است آشکار یا پنهان باشد و این جدایی اکسیژن‌رسانی به جنین را به خطر می‌اندازد و می‌تواند باعث انعقادپذیری (coagulopathy) شود. رحم دارای اسکار ناشی از زایمان سزارین قبلی، هم مستعد جفت سرراهی و هم طیف جفت اکرتا (placenta accreta spectrum) است که در آن جفت به طور غیرطبیعی تهاجم می‌کند و با خونریزی شدید در هنگام زایمان همراه است (Jauniaux and Jurkovic, 2012; Silver and colleagues, 2006).

Clinical relevance

خونریزی قبل از زایمان یک اورژانس مامایی است که می‌تواند به سرعت برای مادر و جنین تهدیدکننده زندگی شود، و خونریزی مامایی به طور کلی از جمله علل اصلی مرگ و میر مادران است. این مدخل علل، مکانیسم‌ها و عوامل خطر را به عنوان یک چارچوب مرجع توصیف می‌کند؛ این منبع برای دوزبندی یا توصیه‌های درمانی فردی نیست.

Epidemiology

خونریزی بزرگترین علت مستقیم مرگ و میر مادران در سراسر جهان است، با بیشترین بار در مناطق با منابع کمتر (Say and colleagues, 2014). بررسی سیستماتیک تأیید می‌کند که خونریزی، از جمله اشکال قبل از زایمان و پس از زایمان آن، یک عارضه شایع و جدی مامایی است و افزایش فراوانی زایمان سزارین، بروز جفت سرراهی و طیف جفت اکرتا را افزایش داده است (Carroli and colleagues, 2008; Silver and colleagues, 2006; Jauniaux and Jurkovic, 2012).

Evidence & guidelines

خونریزی مامایی توسط دستورالعمل‌های حرفه‌ای و بررسی‌های سیستماتیک اپیدمیولوژی و علل آن مورد بررسی قرار گرفته است؛ راهنمایی‌ها و بررسی‌های ذکر شده علل و بار آن را خلاصه می‌کنند، در حالی که طیف جفت اکرتا به طور فزاینده‌ای به عنوان یک پیامد یاتروژنیک (iatrogenic) زایمان سزارین مکرر شناخته می‌شود (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017; Carroli and colleagues, 2008; Jauniaux and Jurkovic, 2012).

History

علل اصلی خونریزی اواخر بارداری مدت‌ها قبل از تصویربرداری به صورت بالینی از یکدیگر متمایز شده بودند، اما سونوگرافی مامایی تشخیص و مکان‌یابی جفت سرراهی را در دوران بارداری متحول کرد. افزایش چشمگیر زایمان سزارین در دهه‌های اخیر، اپیدمیولوژی را تغییر داده و طیف جفت اکرتا را به یک علت برجسته و عمدتاً یاتروژنیک خونریزی شدید مامایی تبدیل کرده است.

Seminal works

• say-2014
• carroli-2008
• jauniaux-2012

Frequently asked questions

تفاوت بین جفت سرراهی و کنده شدن جفت چیست؟

جفت سرراهی جفتی است که روی دهانه رحم یا نزدیک آن قرار دارد و به طور مشخص باعث خونریزی بدون درد و آشکار می‌شود، در حالی که کنده شدن جفت، جدا شدن زودرس جفتی است که در محل طبیعی خود قرار دارد و اغلب باعث درد می‌شود و ممکن است خونریزی پنهان در پشت جفت ایجاد کند.

چرا سابقه زایمان سزارین قبلی برای خونریزی بعدی اهمیت دارد؟

اسکار رحم مستعد جفت سرراهی و طیف جفت اکرتا است که در آن جفت به طور غیرطبیعی در اسکار لانه گزینی می‌کند؛ هر دو با خطر بالاتر خونریزی شدید در هنگام زایمان همراه هستند.