داروهای ضد افسردگی

داروهای ضد افسردگی دسته‌ای از داروها هستند که برای درمان افسردگی و چندین اختلال روانپزشکی دیگر استفاده می‌شوند. آنها بر اساس عملکرد فارماکولوژیک غالب خود گروه‌بندی می‌شوند — برای مثال، مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)، مهارکننده‌های بازجذب سروتونین-نوراپی‌نفرین (SNRIs)، داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای و مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز — و بیشتر آنها، حداقل در ابتدا، با افزایش دسترسی انتقال‌دهنده‌های عصبی مونوآمین در مغز عمل می‌کنند.

Definition

داروهای ضد افسردگی (عوامل ضد افسردگی) داروهایی هستند که عمدتاً برای اختلالات افسردگی تجویز می‌شوند و عمدتاً بر سیستم‌های انتقال‌دهنده عصبی مونوآمینرژیک و مرتبط با آن عمل می‌کنند و به طور معمول بر اساس مکانیسم فارماکولوژیک اولیه خود به دسته‌هایی گروه‌بندی می‌شوند.

Scope

این مدخل به توصیف دسته‌های اصلی داروهای ضد افسردگی، مکانیسم‌های کلی عمل آنها، و شواهد سطح بالا در مورد اثربخشی و مقبولیت مقایسه‌ای آنها که از مرورهای سیستماتیک به دست آمده است، می‌پردازد. این یک نمای کلی مرجع و آموزشی از این دسته دارویی به عنوان یک موضوع است؛ حاوی هیچ دوزبندی نیست و راهنمایی برای تجویز یا تصمیمات درمانی فردی محسوب نمی‌شود.

Core questions

• دسته‌های اصلی داروهای ضد افسردگی کدامند و چگونه از یکدیگر متمایز می‌شوند؟
• مکانیسم کلی عمل آنها چیست و چرا پاسخ بالینی نسبت به اثرات بیوشیمیایی فوری آنها با تأخیر همراه است؟
• شواهد سطح بالا در مورد اثربخشی و مقبولیت مقایسه‌ای آنها چه چیزی را نشان می‌دهد؟

Key concepts

• مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)
• مهارکننده‌های بازجذب سروتونین-نوراپی‌نفرین (SNRIs)
• داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای
• مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز
• فرضیه مونوآمین افسردگی
• اثربخشی در مقابل مقبولیت (تحمل‌پذیری)
• تأخیر در شروع پاسخ بالینی
• فراتحلیل شبکه‌ای به عنوان شواهد مقایسه‌ای

Mechanisms

اکثر داروهای ضد افسردگی شناخته شده، دسترسی سیناپسی انتقال‌دهنده‌های عصبی مونوآمین — سروتونین، نوراپی‌نفرین و در برخی موارد دوپامین — را با مهار بازجذب یا تجزیه آنها افزایش می‌دهند. این مشاهده مبنای فرضیه تاریخی مونوآمین افسردگی است. با این حال، اثر ضد افسردگی بالینی معمولاً طی هفته‌ها ظاهر می‌شود، که بسیار کندتر از افزایش فوری سطح انتقال‌دهنده‌های عصبی است. این امر منجر به توضیحاتی مکانیکی شده است که بر سازگاری‌های پایین‌دستی مانند تغییرات در حساسیت گیرنده، نوروپلاستیسیته و سیگنال‌دهی نوروتروفیک، به جای صرفاً افزایش مونوآمین، تأکید دارند.

Clinical relevance

داروهای ضد افسردگی از جمله پرمطالعه‌ترین و پرتجویزترین درمان‌های روانپزشکی هستند و درک دسته‌های آنها و مبنای شواهد آنها از خوانش انتقادی ادبیات درمانی حمایت می‌کند. این مدخل فقط برای مرجع و آموزش به توصیف این دسته دارویی می‌پردازد؛ هیچ دوزبندی ارائه نمی‌دهد و جایگزینی برای تصمیمات تجویز که توسط پزشکان واجد شرایط با استفاده از دستورالعمل‌های فعلی گرفته می‌شود، نیست.

Evidence & guidelines

یک فراتحلیل شبکه‌ای بزرگ از ۲۱ داروی ضد افسردگی برای اختلال افسردگی اساسی حاد در بزرگسالان نشان داد که تمام داروهای مورد بررسی مؤثرتر از دارونما بودند، با تفاوت‌هایی بین داروها در اثربخشی و مقبولیت (که نشانه‌ای از تحمل‌پذیری و ادامه درمان است). شواهد عملی مانند مطالعه STAR*D نشان می‌دهد که بسیاری از بیماران با اولین دارو بهبود نمی‌یابند و اغلب به استراتژی‌های متوالی نیاز است. انتخاب، توالی‌بندی و نظارت بر درمان از دستورالعمل‌های بالینی فعلی پیروی می‌کند و خارج از محدوده این مدخل مرجع است.

History

اولین داروهای ضد افسردگی — ایپرونیازید مهارکننده مونوآمین اکسیداز و ایمی‌پرامین سه حلقه‌ای — از مشاهدات بالینی تصادفی در دهه ۱۹۵۰ پدید آمدند و اثرات آنها بر مونوآمین‌ها منجر به فرضیه مونوآمین شد. معرفی SSRIها از اواخر دهه ۱۹۸۰، که برای گزینش‌پذیری و تحمل‌پذیری بیشتر طراحی شده بودند، استفاده از داروهای ضد افسردگی را گسترش داد و دهه‌های بعدی SNRIs و سایر عوامل را در کنار مطالعات بزرگ مقایسه‌ای-اثربخشی به ارمغان آورد.

Debates

تفاوت‌های بین داروهای ضد افسردگی از نظر بالینی چقدر معنی‌دار هستند؟

اگرچه فراتحلیل شبکه‌ای نشان می‌دهد که تمام داروهای ضد افسردگی مورد مطالعه مؤثرتر از دارونما هستند و تفاوت‌هایی بین آنها را شناسایی می‌کند، بحث در مورد اندازه و اهمیت بالینی این تفاوت‌ها و نحوه سنجش اثربخشی در برابر مقبولیت در انتخاب یک عامل ادامه دارد.

آیا فرضیه مونوآمین کافی است؟

تأخیر بین اثرات فوری داروهای ضد افسردگی بر مونوآمین‌ها و مزایای بالینی آنها، همراه با عوامل جدیدتر که بر سیستم‌های دیگر عمل می‌کنند، منجر به بحث در مورد کفایت فرضیه مونوآمین و علاقه به مکانیسم‌های مبتنی بر نوروپلاستیسیته و سایر مکانیسم‌ها شده است.

Seminal works

• cipriani-2018
• rush-stard-2006
• kupfer-2012

Frequently asked questions

داروهای ضد افسردگی چگونه عمل می‌کنند؟

بیشتر آنها دسترسی انتقال‌دهنده‌های عصبی مونوآمین مانند سروتونین و نوراپی‌نفرین را در مغز افزایش می‌دهند. از آنجا که بهبود بالینی معمولاً هفته‌ها طول می‌کشد، محققان معتقدند که اثر درمانی شامل سازگاری‌های آهسته‌تر پایین‌دستی — تغییرات در گیرنده‌ها و نوروپلاستیسیته — است، نه صرفاً افزایش فوری سطح انتقال‌دهنده‌های عصبی.

آیا برخی داروهای ضد افسردگی به وضوح بهتر از دیگران هستند؟

یک فراتحلیل شبکه‌ای بزرگ نشان داد که تمام داروهای ضد افسردگی مورد مطالعه برای افسردگی حاد در بزرگسالان مؤثرتر از دارونما هستند، با تفاوت‌های متوسط بین داروها در اثربخشی و مقبولیت. هیچ داروی واحدی برای همه بهترین نیست و انتخاب به قضاوت بالینی بستگی دارد؛ این مدخل داروهای خاصی را توصیه نمی‌کند.