واسکولیت مرتبط با ANCA

واسکولیت مرتبط با ANCA گروهی از واسکولیت‌های عروق کوچک است که با آنتی‌بادی‌های ضد سیتوپلاسم نوتروفیل (ANCA) مرتبط بوده و در کلیه با گلومرولونفریت نکروزدهنده، اغلب هلالی‌شکل و با ایمنی کم (pauci-immune) مشخص می‌شود. این گروه شامل گرانولوماتوز همراه با پلی‌آنژیت، پلی‌آنژیت میکروسکوپی و گرانولوماتوز ائوزینوفیلیک همراه با پلی‌آنژیت است و یکی از علل اصلی گلومرولونفریت پیشرونده سریع در بزرگسالان محسوب می‌شود.

Definition

واسکولیت مرتبط با ANCA یک واسکولیت نکروزدهنده عروق کوچک است که با آنتی‌بادی‌های ضد سیتوپلاسم نوتروفیل در گردش خون مرتبط است و در کلیه منجر به گلومرولونفریت با ایمنی کم (رسوب ایمنی ناچیز) و اغلب هلالی‌شکل می‌شود و به گرانولوماتوز همراه با پلی‌آنژیت، پلی‌آنژیت میکروسکوپی و گرانولوماتوز ائوزینوفیلیک همراه با پلی‌آنژیت طبقه‌بندی می‌شود.

Scope

این مدخل به توصیف گروه بیماری، نقش ANCA علیه پروتئیناز 3 (PR3) و میلوپراکسیداز (MPO)، ضایعه کلیوی با ایمنی کم و جایگاه این بیماری‌ها در طبقه‌بندی واسکولیت‌ها بر اساس کنفرانس چپل هیل می‌پردازد. این یک توصیف مرجع از مکانیسم، طبقه‌بندی و شواهد موجود است؛ اما آستانه‌های تشخیصی یا توصیه‌های درمانی را ارائه نمی‌دهد، که این موارد بر عهده دستورالعمل‌های جاری و پزشکان معالج است.

Core questions

• چگونه ANCA علیه PR3 و MPO با آسیب عروق کوچک مرتبط است؟
• چرا ضایعه کلیوی با وجود التهاب فعال، «ایمنی کم» (pauci-immune) توصیف می‌شود؟
• زیرگروه‌های بالینی در گروه مرتبط با ANCA چه تفاوت‌هایی با یکدیگر دارند؟
• چه شواهدی زیربنای چارچوب مدرن برای القای بهبودی در این بیماری‌ها است؟

Key concepts

• آنتی‌بادی‌های ضد سیتوپلاسم نوتروفیل (ANCA)
• PR3-ANCA و MPO-ANCA
• گلومرولونفریت نکروزدهنده با ایمنی کم
• گلومرولونفریت هلالی‌شکل
• گرانولوماتوز همراه با پلی‌آنژیت
• پلی‌آنژیت میکروسکوپی
• گرانولوماتوز ائوزینوفیلیک همراه با پلی‌آنژیت
• نام‌گذاری اجماع چپل هیل

Mechanisms

در واسکولیت مرتبط با ANCA، تصور می‌شود که آنتی‌بادی‌های علیه اجزای گرانول نوتروفیل – اغلب پروتئیناز 3 (PR3) یا میلوپراکسیداز (MPO) – نوتروفیل‌های آماده را فعال می‌کنند، که سپس به دیواره عروق کوچک چسبیده و به آن آسیب می‌رسانند، محتویات سمی گرانول را آزاد کرده و التهاب نکروزدهنده ایجاد می‌کنند. در گلومرول، این فرآیند منجر به نکروز کانونی و تشکیل هلال با رسوب ایمونوگلوبولین کم در ایمونوفلورسانس می‌شود، از این رو اصطلاح «ایمنی کم» (pauci-immune) به کار می‌رود که آن را از بیماری کمپلکس ایمنی و ضد GBM متمایز می‌کند. نوع سرولوژیک ANCA (PR3 در مقابل MPO) با الگوهای بالینی و پیش‌آگهی همبستگی دارد و به طور فزاینده‌ای در کنار زیرگروه‌های بالینی-پاتولوژیک برای طبقه‌بندی استفاده می‌شود (Jennette 2012؛ Floege 2018).

Clinical relevance

تشخیص ضایعه هلالی‌شکل با ایمنی کم همراه با ANCA مثبت، یک مورد را در این گروه بیماری قرار می‌دهد و آن را به یک پایگاه شواهد قابل توجه از کارآزمایی‌های کنترل‌شده مرتبط می‌سازد. این مدخل مکانیسم، طبقه‌بندی و شواهد سطح بالا را برای مرجع و آموزش خلاصه می‌کند؛ اما معیارهای تشخیصی، دوزاژ یا درمان فردی را مشخص نمی‌کند، که این موارد توسط دستورالعمل‌های جاری و پزشکان معالج تعیین می‌شوند.

Epidemiology

واسکولیت مرتبط با ANCA نادر است اما در میان شایع‌ترین علل گلومرولونفریت پیشرونده سریع، به ویژه در بزرگسالان مسن‌تر، قرار دارد. فراوانی نسبی بیماری مرتبط با PR3 در مقابل MPO و زیرگروه‌های بالینی بر اساس جغرافیا و قومیت متفاوت است (Jennette 2012؛ Rovin 2021).

History

شناسایی ANCA در دهه 1980 یک نشانگر سرولوژیک را به مجموعه‌ای از واسکولیت‌های عروق کوچک که قبلاً ناهمگن بودند، مرتبط ساخت و پاتوژنز آن‌ها را حول فعال‌سازی نوتروفیل‌ها بازتعریف کرد. کنفرانس‌های اجماع چپل هیل نام‌گذاری را استاندارد کردند و مجموعه‌ای از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده – از جمله کارآزمایی RAVE که ریتوکسیماب را با سیکلوفسفامید برای القای بهبودی مقایسه کرد – چارچوب شواهد مدرن برای این بیماری‌ها را پایه‌گذاری کردند (Jennette 2012؛ Stone 2010؛ Specks 2013).

Debates

آیا طبقه‌بندی باید سرولوژیک (PR3 در مقابل MPO) باشد یا بالینی-پاتولوژیک (سندرم‌های نام‌گذاری شده)؟

ویژگی ANCA (PR3 در مقابل MPO) با ژنتیک، خطر عود و پیامد همبستگی دارد، که بحثی را در مورد اینکه آیا دسته‌بندی‌های سرولوژیک زیست‌شناسی را بهتر از سندرم‌های سنتی نام‌گذاری شده نشان می‌دهند، برانگیخته است؛ چارچوب‌های فعلی اغلب هر دو را ترکیب می‌کنند.

Key figures

• J. Charles Jennette
• Ronald J. Falk
• John H. Stone
• Ulrich Specks

Seminal works

• jennette2012
• stone2010
• specks2013

Frequently asked questions

«ایمنی کم» (pauci-immune) در این زمینه به چه معناست؟

به این معناست که با وجود التهاب نکروزدهنده فعال در گلومرول، ایمونوفلورسانس رسوب ایمونوگلوبولین یا کمپلمان کمی را نشان می‌دهد یا اصلاً نشان نمی‌دهد، که این ویژگی گلومرولونفریت مرتبط با ANCA را از بیماری کمپلکس ایمنی و ضد GBM متمایز می‌کند.

تفاوت بین بیماری PR3-ANCA و MPO-ANCA چیست؟

آنها بر اساس آنتی‌ژن هدف اتوآنتی‌بادی – پروتئیناز 3 یا میلوپراکسیداز – تعریف می‌شوند و در سندرم‌های بالینی مرتبط، ژنتیک و تمایل به عود متفاوت هستند، به همین دلیل ویژگی ANCA به عنوان بخشی از طبقه‌بندی گزارش می‌شود.