مدیریت درد حاد

مدیریت درد حاد حوزه‌ای از پزشکی درد است که به شناسایی، اندازه‌گیری و درمان دردی می‌پردازد که اخیراً شروع شده و مدت زمان مورد انتظار محدودی دارد و معمولاً ناشی از آسیب بافتی، جراحی، تروما یا بیماری حاد است. این حوزه خواننده را با محیط‌های اصلی درمان درد حاد و اصولی که آن را از مدیریت درد مزمن متمایز می‌کند، آشنا می‌سازد.

Definition

مدیریت درد حاد عبارت است از ارزیابی و درمان دردی که اخیراً شروع شده است، معمولاً متناسب با آسیب بافتی قابل شناسایی است و انتظار می‌رود با بهبودی برطرف شود، با هدف تسکین رنج، حمایت از عملکرد و بهبودی، و محدود کردن گذار درد حاد به یک وضعیت پایدار.

Scope

این حوزه درد حاد را در بخش اورژانس، دوره حول و حوش عمل جراحی و محیط مراقبت‌های ویژه، همراه با ابزارهای مورد استفاده برای ارزیابی درد و منطق ترکیب چندین رویکرد ضد درد، پوشش می‌دهد. این حوزه شامل موضوعات دقیق‌تر بی‌دردی اورژانسی، بی‌دردی چندوجهی، ارزیابی و اندازه‌گیری درد، مدیریت درد پس از عمل جراحی و درد حاد در بیماری‌های وخیم است. این یک مرور کلی آموزشی-مرجع است و داروهای خاص، دوزها یا درمان‌های فردی را تجویز نمی‌کند.

Sub-topics

• درد حاد در بیماری‌های وخیم
• بی‌دردی اورژانسی
• بی‌دردی چندوجهی
• ارزیابی و اندازه‌گیری درد
• مدیریت درد پس از جراحی

Core questions

• چگونه درد حاد از درد مزمن متمایز می‌شود و چرا این تمایز برای مدیریت اهمیت دارد؟
• شدت درد چگونه اندازه‌گیری می‌شود، زمانی که بیمار می‌تواند یا نمی‌تواند خودگزارشی دهد؟
• چرا معمولاً چندین مکانیسم ضد درد به جای تکیه بر یک عامل واحد ترکیب می‌شوند؟
• چه ویژگی‌هایی از محیط‌های اورژانس، حول و حوش عمل جراحی و مراقبت‌های ویژه، نحوه درمان درد حاد را شکل می‌دهند؟

Key concepts

• درد حاد در مقابل درد مزمن
• درد نوسی‌سپتیو و التهابی
• ارزیابی درد و خودگزارشی
• بی‌دردی چندوجهی (متوازن)
• خطر و مدیریت مرتبط با اوپیوئید
• درد پایدار پس از جراحی
• بی‌دردی مبتنی بر عملکرد و بهبودی

Mechanisms

درد حاد معمولاً با حس درد (nociception) آغاز می‌شود: محرک‌های مکانیکی، حرارتی یا شیمیایی مضر از بافت آسیب‌دیده، گیرنده‌های درد محیطی (nociceptors) را فعال می‌کنند و سیگنال از طریق شاخ خلفی نخاع به مراکز بالاتر منتقل می‌شود، جایی که تعدیل شده و تجربه می‌شود. انجمن بین‌المللی مطالعه درد، درد را به عنوان یک تجربه حسی و عاطفی ناخوشایند مرتبط با، یا شبیه به، آسیب بافتی واقعی یا بالقوه تعریف می‌کند، که بر اهمیت گزارش ذهنی بیمار در ارزیابی تأکید دارد (Raja, 2020). مدیریت در چندین نقطه در طول این مسیر عمل می‌کند و ترکیب عوامل با مکانیسم‌های مختلف، اساس مفهومی بی‌دردی چندوجهی (multimodal analgesia) است (Chou, 2016).

Clinical relevance

درد حاد یکی از شایع‌ترین دلایلی است که افراد به دنبال مراقبت پزشکی هستند، و بررسی‌ها بارها نشان داده‌اند که اغلب به اندازه کافی درمان نمی‌شود، از جمله پس از جراحی (Apfelbaum, 2003). درک نحوه ارزیابی درد حاد و نحوه سازماندهی استراتژی‌های ضد درد، بخشی از ارزیابی شواهد در پزشکی اورژانس، بیهوشی و مراقبت‌های ویژه است. این مدخل، این حوزه را در سطح مرجع توصیف می‌کند و مبنایی برای تصمیم‌گیری‌های تشخیصی یا درمانی فردی نیست.

Epidemiology

درد حاد بخش بزرگی از مراجعات اورژانسی، اقدامات جراحی و پذیرش‌های بیماری‌های وخیم را همراهی می‌کند. داده‌های نظرسنجی ملی نشان داده‌اند که اکثریت بیماران جراحی با وجود درمان‌های موجود، درد پس از عمل متوسط تا شدید را گزارش می‌کنند، که نشان‌دهنده شکافی پایدار بین ظرفیت تسکین درد حاد و ارائه آن در عمل است (Apfelbaum, 2003؛ ادبیات نظرسنجی مبتنی بر Gan).

Evidence & guidelines

نهادهای حرفه‌ای اصلی دستورالعمل‌هایی را در مورد درد حاد و حول و حوش عمل جراحی منتشر کرده‌اند. انجمن درد آمریکا، انجمن بیهوشی منطقه‌ای و پزشکی درد آمریکا، و انجمن متخصصان بیهوشی آمریکا به طور مشترک یک دستورالعمل بالینی در مورد مدیریت درد پس از عمل جراحی منتشر کردند (Chou, 2016)، و کارگروه ASA دستورالعمل‌های عملی به‌روز شده‌ای را برای مدیریت درد حاد حول و حوش عمل جراحی صادر کرد (American Society of Anesthesiologists, 2012). چنین دستورالعمل‌هایی بر ارزیابی ساختاریافته و استراتژی‌های چندوجهی تأکید دارند، در حالی که انتخاب دارو و دوز خاص را به پزشکان واگذار می‌کنند.

History

مدیریت نوین درد حاد با گسترش بیهوشی و جراحی و آشکار شدن ناکارآمدی درمان‌های تک‌عاملی و بدون ساختار پدیدار شد. کارهای نظرسنجی در اواخر قرن بیستم و اوایل قرن بیست و یکم، درمان ناکافی گسترده درد پس از عمل جراحی را مستند کردند (Apfelbaum, 2003)، که به ایجاد خدمات اختصاصی درد حاد، ارزیابی ساختاریافته و تثبیت رویکردهای چندوجهی در دستورالعمل‌های رسمی کمک کرد (Chou, 2016).

Debates

توازن بی‌دردی در برابر آسیب‌های مرتبط با اوپیوئید

تسکین مؤثر درد حاد باید در برابر خطرات اوپیوئیدها، از جمله دپرسیون تنفسی و سهم بالقوه مواجهه حول و حوش عمل جراحی در استفاده پایدار بعدی، سنجیده شود؛ این تنش، علاقه به استراتژی‌های چندوجهی صرفه‌جویی‌کننده در اوپیوئید را افزایش می‌دهد.

Seminal works

• raja-2020
• chou-2016
• apfelbaum-2003

Frequently asked questions

چه چیزی درد حاد را از درد مزمن جدا می‌کند؟

درد حاد اخیراً شروع شده است، معمولاً متناسب با آسیب بافتی قابل شناسایی است و انتظار می‌رود با بهبودی برطرف شود، در حالی که درد مزمن فراتر از بهبودی مورد انتظار ادامه می‌یابد؛ این تمایز اهداف و روش‌های مدیریت را شکل می‌دهد.

چرا درد حاد هنوز اغلب به اندازه کافی درمان نمی‌شود؟

بررسی‌ها نشان داده‌اند که بسیاری از بیماران، از جمله بیماران جراحی، با وجود درمان‌های موجود، درد متوسط تا شدید را گزارش می‌کنند، که نشان‌دهنده شکاف‌هایی در ارزیابی، سازماندهی مراقبت و نگرانی‌ها در مورد عوارض جانبی داروهای ضد درد است، نه کمبود گزینه‌های مؤثر.