مدیریت درد پس از جراحی

مدیریت درد پس از جراحی، ارزیابی و درمان درد حادی است که به دنبال جراحی ایجاد می‌شود، با هدف تسکین درد، حمایت از بهبودی و عملکرد زودهنگام، و کاهش احتمال مزمن شدن درد حاد پس از جراحی. این موضوع از جمله پرمطالعه‌ترین حوزه‌ها در مراقبت از درد حاد و کانون توجه مکرر دستورالعمل‌ها و سنجش کیفیت است.

Definition

مدیریت درد پس از جراحی، ارزیابی و درمان ساختاریافته درد حادی است که از یک عمل جراحی ناشی می‌شود، با هدف تسکین درد، حمایت از بهبودی و عملکرد، و محدود کردن عوارض از جمله گذار به درد مزمن پس از جراحی.

Scope

این موضوع شامل عدم درمان کافی درد پس از جراحی، نقش ارزیابی ساختاریافته و راهبردهای چندوجهی، و نگرانی از اینکه بی‌دردی حین و پس از جراحی، به ویژه اوپیوئیدها، پیامدهایی فراتر از دوره بهبودی فوری دارد، می‌شود. این یک مدخل مرجع-آموزشی است و تجویز داروها، دوزها یا رژیم‌های درمانی را شامل نمی‌شود.

Core questions

• درد پس از جراحی علی‌رغم درمان‌های موجود چقدر شایع و شدید است؟
• ارزیابی ساختاریافته و بی‌دردی چندوجهی چگونه مراقبت از درد پس از جراحی را شکل می‌دهند؟
• درد مزمن پس از جراحی چیست و چرا اوپیوئیدهای حین و پس از جراحی نگران‌کننده هستند؟

Key concepts

• درد حاد پس از جراحی
• عدم درمان کافی درد پس از جراحی
• بی‌دردی چندوجهی و با کاهش مصرف اوپیوئید
• درد مزمن پس از جراحی
• مدیریت مسئولانه اوپیوئید در دوره حین و پس از جراحی
• مراقبت مبتنی بر عملکرد و بهبودی

Mechanisms

درد پس از جراحی عمدتاً از آسیب بافتی ناشی از جراحی و سیگنال‌دهی نوسی‌سپتیو و التهابی حاصل می‌شود که در طول دوره بهبودی به صورت مرکزی تعدیل می‌گردد. مدیریت آن از اصول مراقبت از درد حاد پیروی می‌کند، با ارزیابی ساختاریافته و بی‌دردی چندوجهی، که اغلب با هدف کاهش مصرف اوپیوئیدها است، به عنوان چارچوب پیش‌فرض توصیه می‌شود (Chou, 2016). یک نگرانی خاص این است که درد حاد کنترل نشده و مواجهه با اوپیوئیدها در دوره حین و پس از جراحی، ممکن است به پیامدهای بلندمدت از جمله درد مزمن پس از جراحی و مصرف طولانی‌مدت اوپیوئیدها کمک کند (Hah, 2017).

Clinical relevance

بررسی‌های ملی به طور مکرر نشان داده‌اند که بسیاری از بیماران جراحی علی‌رغم درمان‌های موجود، درد متوسط تا شدید را تجربه می‌کنند، که درد پس از جراحی را به عنوان یک شکاف کیفی پایدار مشخص می‌کند (Apfelbaum, 2003; Gan, 2013). این حوزه همچنین در بحث‌های مربوط به مدیریت مسئولانه اوپیوئیدها در دوره حین و پس از جراحی محوری است (Hah, 2017). این مدخل، این حوزه را در سطح مرجع برای آموزش و ارزیابی شواهد خلاصه می‌کند و مبنایی برای تصمیم‌گیری‌های درمانی فردی یا دوزبندی نیست.

Epidemiology

بررسی‌های ملی ایالات متحده نشان داده‌اند که اکثریت بیماران جراحی درد پس از جراحی را گزارش می‌کنند، با سهم زیادی که آن را متوسط تا شدید ارزیابی می‌کنند، و این الگو علی‌رغم در دسترس بودن درمان‌های مؤثر در طول سال‌ها پایدار بوده است (Apfelbaum, 2003; Gan, 2013). این داده‌ها به ایجاد خدمات اختصاصی درد حاد و توسعه دستورالعمل‌ها کمک کرده‌اند.

Evidence & guidelines

دستورالعمل بالینی مشترک در مورد درد پس از جراحی از انجمن درد آمریکا، انجمن بی‌حسی منطقه‌ای و پزشکی درد آمریکا، و انجمن متخصصان بیهوشی آمریکا، توصیه‌های درجه‌بندی شده ارائه می‌دهد و بی‌دردی چندوجهی و ارزیابی ساختاریافته را تأیید می‌کند (Chou, 2016). نگرانی در مورد اوپیوئیدهای حین و پس از جراحی و مصرف مداوم آنها، توصیه‌ها را بیشتر به سمت راهبردهای کاهش مصرف اوپیوئیدها سوق داده است (Hah, 2017).

History

شواهد حاصل از بررسی‌ها در اوایل دهه 2000 نشان داد که درد پس از جراحی علی‌رغم درمان‌های موجود، به طور گسترده‌ای به خوبی مدیریت نمی‌شود (Apfelbaum, 2003)، یافته‌ای که یک دهه بعد نیز تأیید شد (Gan, 2013). این شواهد، در کنار نگرانی فزاینده در مورد اوپیوئیدهای حین و پس از جراحی، به تثبیت مراقبت چندوجهی و مبتنی بر ارزیابی در دستورالعمل‌های رسمی کمک کرد (Chou, 2016).

Debates

اوپیوئیدهای حین و پس از جراحی و مصرف مداوم

اوپیوئیدها برای درد شدید پس از جراحی همچنان مهم هستند، اما شواهدی مبنی بر اینکه مواجهه با اوپیوئیدها در دوره حین و پس از جراحی ممکن است به مصرف طولانی‌مدت اوپیوئید کمک کند، بحث‌ها را در مورد اینکه راهبردهای چندوجهی با کاهش مصرف اوپیوئید تا چه حد باید دنبال شوند، تشدید کرده است.

Seminal works

• chou-2016
• apfelbaum-2003
• gan-2013

Frequently asked questions

آیا درد پس از جراحی معمولاً به خوبی کنترل می‌شود؟

بررسی‌های ملی به طور مکرر نشان داده‌اند که بسیاری از بیماران جراحی علی‌رغم درمان‌های موجود، همچنان درد متوسط تا شدید پس از جراحی را گزارش می‌کنند، به همین دلیل بر ارزیابی ساختاریافته و بی‌دردی چندوجهی تأکید می‌شود.

درد مزمن پس از جراحی چیست؟

دردی است که فراتر از دوره بهبودی مورد انتظار پس از جراحی ادامه می‌یابد؛ نگرانی در مورد آن و در مورد مواجهه با اوپیوئیدهای حین و پس از جراحی، رویکردهای فعلی به بی‌دردی پس از جراحی را شکل می‌دهد، اگرچه راهبردهای پیشگیری خاص، تصمیمات بالینی هستند که خارج از این مدخل مرجع قرار می‌گیرند.