انفارکتوس حاد میوکارد و سندرم حاد کرونری

سندرم حاد کرونری طیفی از شرایط ناشی از کاهش ناگهانی جریان خون به عضله قلب است که از آنژین ناپایدار تا انفارکتوس میوکارد بدون بالارفتن قطعه ST و انفارکتوس میوکارد با بالارفتن قطعه ST را شامل می‌شود. انفارکتوس حاد میوکارد — مرگ عضله قلب ناشی از ایسکمی پایدار — شدیدترین مرحله آن و یک اورژانس زمان‌بحرانی است که در پرستاری مراقبت‌های ویژه و اورژانس اهمیت محوری دارد.

Definition

انفارکتوس حاد میوکارد، طبق تعریف جهانی چهارم، به عنوان مرگ سلول‌های میوکارد به دلیل ایسکمی طولانی‌مدت تعریف می‌شود که با افزایش و/یا کاهش تروپونین قلبی با حداقل یک مقدار بالاتر از صدک ۹۹ حد بالای مرجع همراه با شواهدی از ایسکمی حاد میوکارد تشخیص داده می‌شود؛ سندرم حاد کرونری طیف بالینی گسترده‌تری است — آنژین ناپایدار، انفارکتوس میوکارد بدون بالارفتن قطعه ST (NSTEMI)، و انفارکتوس میوکارد با بالارفتن قطعه ST (STEMI) — که در اثر نارسایی حاد کرونری ایجاد می‌شود (Thygesen, 2018).

Scope

این مدخل تعریف جهانی انفارکتوس میوکارد، طبقه‌بندی سندرم‌های حاد کرونری، پاتوفیزیولوژی پارگی پلاک و انسداد عروق کرونری، و اپیدمیولوژی و عوارض این رویدادها را پوشش می‌دهد. این یک مرجع مفهومی است و به مدخل موجود سندرم حاد کرونری ارجاع متقابل می‌دهد؛ زمان‌بندی رپر فیوژن، دوز داروهای ضد ترومبوتیک، یا دستورالعمل‌های درمانی فردی را ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• انفارکتوس میوکارد چگونه تعریف و از آسیب میوکارد متمایز می‌شود؟
• چه چیزی STEMI، NSTEMI و آنژین ناپایدار را در طیف سندرم حاد کرونری از هم جدا می‌کند؟
• چه فرآیند پاتوفیزیولوژیکی زیربنای اکثر رویدادهای حاد کرونری است؟
• چرا زمان رپر فیوژن در STEMI حیاتی تلقی می‌شود؟

Key concepts

• پارگی پلاک آترواسکلروتیک و ترومبوز
• انسداد کرونری و ایسکمی میوکارد
• تروپونین قلبی و تعریف جهانی
• STEMI در مقابل NSTEMI در مقابل آنژین ناپایدار
• مفهوم رپر فیوژن (نجات میوکارد وابسته به زمان)
• عوارض شامل آریتمی و شوک کاردیوژنیک

Mechanisms

اکثر سندرم‌های حاد کرونری زمانی آغاز می‌شوند که یک پلاک آترواسکلروتیک در شریان کرونری پاره یا فرسایش می‌یابد و مواد ترومبوژنیک را در معرض دید قرار می‌دهد که باعث تجمع پلاکت‌ها و تشکیل ترومبوز می‌شود. یک ترومبوز با انسداد جزئی معمولاً آنژین ناپایدار یا NSTEMI ایجاد می‌کند، در حالی که یک ترومبوز با انسداد کامل باعث ایسکمی ترانس‌مورال و STEMI می‌شود (Thygesen, 2018). ایسکمی پایدار منجر به مرگ میوسیت‌ها می‌شود و تروپونین را به گردش خون آزاد می‌کند؛ میزان عضله از دست رفته، خطر عوارضی مانند نارسایی قلبی، آریتمی‌های خطرناک و شوک کاردیوژنیک را تعیین می‌کند (Hochman, 1999). از آنجا که آسیب با گذشت زمان پیشرفت می‌کند، مدت زمان انسداد به شدت بر میزان آسیب برگشت‌ناپذیر تأثیر می‌گذارد.

Clinical relevance

سندرم حاد کرونری یک سندرم مرجع اصلی برای پرستاری اورژانس و مراقبت‌های ویژه است که نحوه طبقه‌بندی تظاهرات درد قفسه سینه ایسکمیک و دلیل حساسیت زمانی آنها را مشخص می‌کند. این مدخل توضیح می‌دهد که انفارکتوس میوکارد چگونه تعریف و مطالعه می‌شود و سندرم‌های حاد کرونری چگونه با یکدیگر مرتبط هستند؛ این یک توصیف است و تشخیص فردی، تصمیمات رپر فیوژن، یا درمان دارویی را که از دستورالعمل‌های فعلی قلب و عروق و پروتکل‌های سازمانی پیروی می‌کنند، هدایت نمی‌کند.

Epidemiology

بیماری ایسکمیک قلبی، از جمله انفارکتوس حاد میوکارد، از علل اصلی مرگ و میر در سراسر جهان است. نسبت سندرم‌های حاد کرونری که به صورت STEMI در مقابل NSTEMI ظاهر می‌شوند، با تغییرات در تشخیص و عوامل خطر در طول زمان تغییر کرده است، و نتایج با استراتژی‌های رپر فیوژن به طور قابل توجهی بهبود یافته است، اگرچه مرگ و میر همچنان قابل توجه است، به ویژه هنگامی که شوک عارضه این رویداد باشد (Hochman, 1999; Byrne, 2023).

History

مفهوم انفارکتوس میوکارد به عنوان ترومبوز کرونری در اوایل قرن بیستم تثبیت شد، و معرفی واحدهای مراقبت کرونری، بیومارکرهای قلبی، و درمان رپر فیوژن به تدریج نتایج را متحول کرد. کارگروه‌های بین‌المللی «تعاریف جهانی» متوالی از انفارکتوس میوکارد را برای استانداردسازی تشخیص بر اساس تروپونین قلبی صادر کرده‌اند که جدیدترین آنها تعریف جهانی چهارم است (Thygesen, 2018)، در حالی که دستورالعمل‌های مدیریتی اکنون سندرم‌های حاد کرونری را به عنوان یک طیف یکپارچه در نظر می‌گیرند (Byrne, 2023).

Debates

آستانه بین آسیب میوکارد و انفارکتوس کجاست؟

آزمایش‌های تروپونین با حساسیت بالا آسیب میوکارد را در بسیاری از شرایط بدون انسداد کرونری تشخیص می‌دهند، بنابراین تمایز انفارکتوس (علت ایسکمیک) از آسیب میوکارد غیرایسکمیک همچنان یک چالش تعریفی و تشخیصی است.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• hochman-1999

Frequently asked questions

تفاوت بین STEMI و NSTEMI چیست؟

هر دو انفارکتوس میوکارد هستند، اما STEMI بالارفتن قطعه ST را در الکتروکاردیوگرام نشان می‌دهد و معمولاً منعکس‌کننده یک شریان کرونری کاملاً مسدود شده است، در حالی که NSTEMI این بالارفتن را نشان نمی‌دهد و معمولاً منعکس‌کننده یک شریان تا حدی مسدود شده است؛ تعریف جهانی هر دو را با استفاده از تروپونین قلبی همراه با شواهدی از ایسکمی تشخیص می‌دهد.

چرا زمان در حمله قلبی اینقدر اهمیت دارد؟

عضله قلبی که از خون محروم شده است به تدریج می‌میرد، بنابراین هرچه شریان کرونری مدت زمان بیشتری مسدود بماند، آسیب برگشت‌ناپذیر بیشتری رخ می‌دهد، به همین دلیل رپر فیوژن به عنوان وابسته به زمان توصیف می‌شود.