Trombofilia y estados de hipercoagulabilidad heredados

La trombofilia es una tendencia, a menudo heredada, hacia la formación inapropiada de coágulos, que surge cuando los frenos naturales de la coagulación se debilitan o la actividad procoagulante aumenta. Este tema describe los principales estados de hipercoagulabilidad heredados —incluyendo el factor V Leiden, la variante G20210A de la protrombina y las deficiencias de antitrombina, proteína C y proteína S— y el enfoque de laboratorio utilizado para caracterizarlos.

Definition

La trombofilia es una predisposición heredada o adquirida a la trombosis venosa (y a veces arterial) causada por un desequilibrio que favorece la coagulación, típicamente una actividad reducida de los anticoagulantes naturales o variantes procoagulantes con ganancia de función.

Scope

La cobertura incluye los mecanismos por los cuales la pérdida del control anticoagulante predispone a la trombosis venosa, los principales defectos heredados y las pruebas de laboratorio y genéticas utilizadas para identificarlos, enmarcados en la comprensión más amplia de que la trombosis suele ser multifactorial. Es una visión general de referencia y de patrones de laboratorio; las indicaciones de las pruebas, la anticoagulación y las decisiones de manejo están fuera de su alcance y requieren el juicio de un especialista.

Core questions

• ¿Cómo restringen normalmente los anticoagulantes naturales la propagación de coágulos y qué sucede cuando fallan?
• ¿Cuáles son los principales defectos trombofílicos heredados y qué tan comunes son?
• ¿Cómo se relaciona la resistencia a la proteína C activada con el riesgo de trombosis del factor V Leiden?
• ¿Por qué la trombosis venosa se entiende mejor como un resultado multifactorial, gen-ambiente?

Key concepts

• Anticoagulantes naturales: antitrombina, proteína C, proteína S
• Factor V Leiden y resistencia a la proteína C activada
• Variante G20210A de la protrombina
• Defectos de pérdida de función versus ganancia de función
• Riesgo de tromboembolismo venoso
• Causación multifactorial, gen-ambiente
• Trombofilia heredada versus adquirida

Key theories

Modelo multicausal (gen-ambiente) de la trombosis

La trombosis venosa suele ser el resultado de la interacción de predisposiciones heredadas con factores de riesgo adquiridos y transitorios, más que de una causa única, un marco que explica por qué muchos portadores de variantes trombofílicas nunca desarrollan trombosis.

Mechanisms

La coagulación es normalmente restringida por sistemas anticoagulantes naturales: la antitrombina inhibe la trombina y otras proteasas, y la vía de la proteína C, con su cofactor proteína S, inactiva los factores V y VIII activados. Las deficiencias heredadas de antitrombina, proteína C o proteína S son defectos de pérdida de función que debilitan estos frenos. Las trombofilias heredadas más comunes son variantes de ganancia de función: el factor V Leiden hace que el factor V activado sea resistente a la escisión por la proteína C activada (resistencia a la proteína C activada), y la variante G20210A de la protrombina eleva los niveles de protrombina. Cada una de estas variantes desplaza el equilibrio hemostático hacia la generación de trombina y la formación de coágulos, predominantemente en el sistema venoso. Dado que cualquier defecto individual generalmente confiere solo un riesgo absoluto modesto, la trombosis generalmente surge cuando dicha predisposición se combina con desencadenantes adquiridos como la inmovilización, la cirugía o el embarazo.

Clinical relevance

Las pruebas de trombofilia y su interpretación forman parte de la hematopatología porque ayudan a caracterizar una tendencia trombótica, pero un resultado positivo no determina por sí mismo los resultados o el tratamiento. Esta entrada describe la biología y las categorías de laboratorio como material de referencia; no proporciona orientación sobre a quién realizar las pruebas, la anticoagulación o la duración de la terapia, todo lo cual requiere una evaluación especializada individualizada.

Epidemiology

El factor V Leiden es la trombofilia heredada más común en poblaciones de ascendencia europea y es más prevalente que la variante G20210A de la protrombina, mientras que las deficiencias de antitrombina, proteína C y proteína S son individualmente más raras pero tienden a conferir un riesgo relativo más alto. El efecto clínico de estas variantes sobre el tromboembolismo venoso recurrente es generalmente modesto en comparación con los principales factores de riesgo clínicos.

History

Las deficiencias de anticoagulantes naturales (antitrombina, luego proteína C y proteína S) se identificaron entre las décadas de 1960 y 1980 como causas de trombosis familiar. El campo se transformó en 1993-1994 cuando se describió la resistencia a la proteína C activada y Bertina y sus colegas la rastrearon hasta una mutación puntual única en el factor V (factor V Leiden), seguida poco después por la variante G20210A de la protrombina, estableciendo la trombofilia como un rasgo común, a menudo multifactorial.

Debates

¿Cuánto afecta la trombofilia heredada al riesgo de recurrencia?

Los datos de cohortes prospectivas indican que las trombofilias heredadas comunes contribuyen menos al riesgo de tromboembolismo venoso recurrente que los principales factores de riesgo clínicos, lo que ha moderado el entusiasmo por las pruebas de trombofilia de rutina.

Key figures

• Björn Dahlbäck
• Rogier Bertina
• Frits Rosendaal
• Trevor Baglin

Seminal works

• bertina-1994
• dahlback-2008
• baglin-2003

Frequently asked questions

¿Qué es el factor V Leiden?

El factor V Leiden es una variante heredada común del factor V de la coagulación que resiste la inactivación por la proteína C activada, un fenómeno llamado resistencia a la proteína C activada. Esto desplaza el equilibrio hemostático hacia la coagulación y es la trombofilia heredada más frecuente en personas de ascendencia europea.

¿Tener trombofilia significa que un coágulo es inevitable?

No. Muchos portadores de variantes trombofílicas heredadas nunca desarrollan trombosis. La trombosis venosa suele ser multifactorial, surgiendo cuando una predisposición se combina con desencadenantes adquiridos como cirugía, inmovilización o embarazo.