Trombofilia, síndrome antifosfolípido y pérdida recurrente

El síndrome antifosfolípido es la causa tratable mejor establecida de pérdida recurrente del embarazo, definida por anticuerpos antifosfolípidos persistentes junto con trombosis vascular o morbilidad característica del embarazo. Esta entrada distingue ese síndrome adquirido, que tiene criterios de clasificación claros y una base de evidencia para la intervención, de las trombofilias hereditarias, cuyo vínculo causal con la pérdida recurrente es mucho más débil y controvertido.

Definition

El síndrome antifosfolípido es un trastorno autoinmune adquirido definido por evidencia de laboratorio persistente de anticuerpos antifosfolípidos más trombosis clínica o morbilidad definida del embarazo, incluyendo pérdida temprana recurrente o muerte fetal tardía; las trombofilias hereditarias son predisposiciones hereditarias a la trombosis cuyo papel en la pérdida recurrente es comparativamente débil.

Scope

La entrada cubre los criterios de clasificación del síndrome antifosfolípido, las manifestaciones obstétricas que lo conectan con la pérdida recurrente, los mecanismos propuestos en la interfaz materno-fetal y la asociación más incierta entre las trombofilias hereditarias y la pérdida del embarazo. Es una orientación de referencia y no proporciona umbrales de prueba, dosificación o consejos de tratamiento individualizados.

Core questions

• ¿Cómo se clasifica el síndrome antifosfolípido y qué eventos obstétricos califican?
• ¿Por qué mecanismos podrían los anticuerpos antifosfolípidos causar la pérdida del embarazo?
• ¿Qué tan sólida es la evidencia de que las trombofilias hereditarias causan la pérdida recurrente?
• ¿Qué muestra la evidencia de los ensayos sobre la intervención anticoagulante?

Key concepts

• Anticuerpos antifosfolípidos
• Anticoagulante lúpico
• Síndrome antifosfolípido obstétrico
• Criterios de clasificación de Sapporo y revisados
• Trombofilia hereditaria
• Lesión placentaria y decidual

Mechanisms

En el síndrome antifosfolípido, los anticuerpos persistentes contra las proteínas de unión a fosfolípidos se asocian con la pérdida del embarazo a través de más que solo la trombosis: los mecanismos propuestos incluyen la función trofoblástica alterada, la activación del complemento y una respuesta inflamatoria local en la interfaz materno-fetal, junto con la lesión trombótica placentaria. El diagnóstico requiere positividad persistente de anticuerpos confirmada en pruebas repetidas junto con criterios clínicos definidos. Las trombofilias hereditarias como el factor V Leiden podrían, en principio, promover la trombosis placentaria, pero el vínculo epidemiológico con la pérdida temprana recurrente es inconsistente.

Clinical relevance

Debido a que el síndrome antifosfolípido es un contribuyente reconocido y potencialmente modificable a la pérdida recurrente, ocupa un lugar central en cómo se evalúa el campo, mientras que las pruebas de rutina para trombofilia hereditaria en la pérdida recurrente son ampliamente cuestionadas. Esta entrada describe la clasificación, los mecanismos y el panorama de la evidencia como referencia y no es una base para el diagnóstico individual, las decisiones de prueba o el tratamiento.

Epidemiology

Los anticuerpos antifosfolípidos se encuentran en una minoría de mujeres con pérdida recurrente del embarazo y representan una de las causas identificadas de manera más consistente; las trombofilias hereditarias son comunes en la población general, lo que complica atribuirles la pérdida temprana recurrente dada la asociación inconsistente.

Evidence & guidelines

Los criterios de consenso internacionales definen el síndrome antifosfolípido para la clasificación, y las guías, incluida la ESHRE, abordan las pruebas en la pérdida recurrente. Una revisión sistemática de Cochrane evaluó la aspirina y la heparina para mujeres con anticuerpos antifosfolípidos, y ensayos aleatorizados como el estudio ALIFE no encontraron beneficio de la anticoagulación para el aborto espontáneo recurrente inexplicable sin síndrome antifosfolípido, lo que agudiza la distinción entre las dos situaciones.

History

La asociación entre los anticuerpos antifosfolípidos y la pérdida recurrente del embarazo y la trombosis fue reconocida a finales del siglo XX y formalizada a través de criterios de clasificación de consenso internacionales. Ensayos aleatorizados posteriores aclararon que la terapia anticoagulante es relevante para el subgrupo antifosfolípido pero no para la pérdida recurrente inexplicable, y la práctica, antes popular, de las pruebas amplias de trombofilia fue progresivamente cuestionada.

Debates

¿Se debe realizar la prueba de trombofilia hereditaria a mujeres con pérdida recurrente?

Dada la asociación débil e inconsistente y la falta de un beneficio demostrado del tratamiento, las pruebas de rutina de trombofilia hereditaria en la pérdida recurrente son ampliamente desaconsejadas fuera de contextos específicos.

¿Ayuda la anticoagulación al aborto espontáneo recurrente inexplicable?

La evidencia de los ensayos indica que la aspirina y la heparina no mejoran los resultados en el aborto espontáneo recurrente inexplicable sin síndrome antifosfolípido, contrastando con su papel en el subgrupo antifosfolípido.

Key figures

• Graham Hughes
• Munther Khamashta
• Saskia Middeldorp
• D. Ware Branch

Seminal works

• miyakis-2006
• kaandorp-2010
• empson-2005

Frequently asked questions

¿Qué es el síndrome antifosfolípido obstétrico?

Es el síndrome antifosfolípido diagnosticado sobre la base de la morbilidad del embarazo, como la pérdida temprana recurrente o la muerte fetal tardía, junto con anticuerpos antifosfolípidos persistentes, en lugar de la trombosis.

¿Los trastornos de la coagulación hereditarios causan abortos espontáneos recurrentes?

El vínculo es débil e inconsistente. A diferencia del síndrome antifosfolípido, no se ha demostrado de manera fiable que las trombofilias hereditarias causen la pérdida temprana recurrente, y las pruebas de rutina para detectarlas generalmente no se recomiendan.