Reconocimiento y manejo del choque

El choque es un estado de insuficiencia circulatoria en el que el suministro de oxígeno a los tejidos es inadecuado para sus necesidades, lo que lleva a disfunción celular y, si no se corrige, a lesión orgánica y muerte. Reconocer el choque tempranamente, a menudo antes de que la presión arterial disminuya, e identificar su tipo subyacente son fundamentales para el paso de la circulación en la evaluación del trauma, donde la hemorragia es la causa predominante.

Definition

El choque es una insuficiencia circulatoria aguda en la que el suministro de oxígeno a los tejidos es insuficiente para satisfacer la demanda metabólica, produciendo hipoxia celular; se clasifica fisiológicamente como hipovolémico, cardiogénico, obstructivo o distributivo, y en el trauma es más a menudo hipovolémico debido a hemorragia.

Scope

Este tema cubre el concepto de choque como perfusión tisular inadecuada, sus principales categorías fisiológicas, los signos clínicos y de laboratorio por los cuales se reconoce, y la lógica general del tratamiento de su causa. Es una descripción general de referencia de cómo se entiende el choque y explícitamente no es una fuente de volúmenes de líquidos, dosis de medicamentos, umbrales de monitoreo o instrucciones de tratamiento individualizadas.

Core questions

• ¿Cómo se puede reconocer el choque antes de que baje la presión arterial?
• ¿Por qué la identificación del tipo de choque guía su manejo?
• ¿Qué tipo de choque predomina en el paciente traumatizado y por qué?

Key concepts

• Perfusión tisular y suministro de oxígeno inadecuados
• Choque hipovolémico, cardiogénico, obstructivo y distributivo
• Choque compensado versus descompensado
• Marcadores de hipoperfusión (lactato, déficit de base)
• Principio de tratar la causa
• Choque hemorrágico como la forma predominante en el trauma

Mechanisms

El choque surge cuando la circulación no puede entregar suficiente oxígeno para satisfacer la demanda tisular. Se agrupa por la falla dominante: pérdida de volumen circulante (hipovolémico, incluyendo hemorrágico), falla de la bomba (cardiogénico), obstrucción al flujo como taponamiento o neumotórax a tensión (obstructivo), y pérdida del tono vascular con mala distribución del flujo (distributivo, como en la sepsis o el choque neurogénico). Al principio del choque, la vasoconstricción compensatoria y la taquicardia pueden mantener la presión arterial mientras la perfusión ya está fallando, por lo que depender solo de la presión arterial retrasa el reconocimiento; marcadores como el lactato elevado y el déficit de base reflejan la hipoperfusión subyacente. Debido a que las categorías tienen una fisiología diferente, el manejo efectivo se dirige a la causa específica, lo que en el trauma a menudo significa controlar la hemorragia y restaurar la sangre.

Clinical relevance

Reconocer y clasificar el choque es una habilidad central en la atención de emergencia y crítica y enmarca cómo los médicos priorizan el paso de la circulación en la reanimación. Esta entrada describe el concepto y las categorías de choque y el principio de tratar la causa; no proporciona umbrales de monitoreo, regímenes de líquidos o medicamentos, u otras decisiones de tratamiento individualizadas.

Epidemiology

En el trauma, predomina el choque hipovolémico (hemorrágico), lo que refleja el papel central de la pérdida de sangre en las muertes tempranas por lesiones, mientras que en la atención crítica general, el choque distributivo, principalmente el choque séptico, es la forma más común encontrada. La frecuencia relativa de los tipos de choque, por lo tanto, depende en gran medida del entorno clínico.

History

La comprensión del choque evolucionó desde las primeras descripciones del colapso circulatorio después de una lesión hacia un marco fisiológico que distingue los tipos de insuficiencia circulatoria por su mecanismo. El trabajo del siglo XX sobre el choque hemorrágico, gran parte de él informado por la experiencia en tiempos de guerra, y las declaraciones de consenso posteriores, como el grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (2014), consolidaron la visión moderna del choque como perfusión tisular inadecuada clasificada por causa.

Debates

¿Qué objetivos y herramientas guían mejor la reanimación en el choque?

Se debaten los roles de objetivos de perfusión específicos, el aclaramiento de lactato y varios métodos de monitoreo hemodinámico para guiar la reanimación, con declaraciones de consenso que ofrecen recomendaciones estructuradas pero no uniformes en los tipos y entornos de choque.

Key figures

• Jean-Louis Vincent
• Daniel De Backer

Seminal works

• vincent-2013
• cecconi-2014

Frequently asked questions

¿Cuáles son los principales tipos de choque?

El choque se clasifica por mecanismo en hipovolémico (pérdida de volumen circulante, incluyendo hemorrágico), cardiogénico (falla de la bomba), obstructivo (obstrucción al flujo) y distributivo (pérdida del tono vascular, como en la sepsis); en el trauma predomina la forma hemorrágica.

¿Por qué el choque a menudo está presente antes de que baje la presión arterial?

Los mecanismos compensatorios como la vasoconstricción y el aumento de la frecuencia cardíaca pueden mantener la presión arterial mientras la perfusión tisular ya es inadecuada, por lo que signos como el lactato elevado, la piel fría y la taquicardia pueden indicar choque antes de que aparezca la hipotensión.