Control de la Hemorragia y Hemostasia

El control de la hemorragia es la detención del sangrado después de una lesión, y la hemostasia es el proceso propio del cuerpo de formación y estabilización del coágulo. Dado que la hemorragia es la principal causa de muerte potencialmente prevenible después de un traumatismo, el control temprano del sangrado, por medios mecánicos y mediante el apoyo a la coagulación, es una prioridad definitoria del paso de circulación de la evaluación primaria.

Definition

El control de la hemorragia comprende las medidas utilizadas para detener el sangrado después de una lesión, que van desde la presión directa y los torniquetes para el sangrado externo hasta el control definitivo de la fuente quirúrgico o intervencionista para el sangrado interno; la hemostasia se refiere al proceso fisiológico de coagulación que estas medidas buscan lograr y proteger.

Scope

Este tema abarca los conceptos de control de la hemorragia externa e interna, el principio de control de la fuente, la coagulopatía inducida por trauma y el papel de apoyo de la terapia antifibrinolítica. Es una descripción de referencia sobre cómo el campo aborda la detención del sangrado y el apoyo al coágulo; no proporciona técnicas, dosis de medicamentos, ventanas de tiempo, ni instrucciones de procedimientos o tratamientos individualizados.

Core questions

• ¿En qué se diferencia el abordaje del sangrado externo del sangrado interno (de compartimento)?
• ¿Qué es la coagulopatía inducida por trauma y por qué es importante para el control de la hemorragia?
• ¿Por qué es importante el momento de aplicación de las medidas que apoyan la coagulación?

Key concepts

• Control de la hemorragia externa (presión directa, torniquetes, empaquetamiento de heridas)
• Control de la fuente para la hemorragia interna
• Coagulopatía inducida por trauma
• Fibrinólisis y terapia antifibrinolítica
• La tríada letal (hipotermia, acidosis, coagulopatía)
• Cirugía de control de daños

Mechanisms

El sangrado se controla ocluyendo directamente el vaso sangrante, mecánicamente mediante presión, empaquetamiento, un torniquete o cirugía, o apoyando la coagulación que lo sella. Una lesión grave puede alterar la propia coagulación: el traumatismo tisular y el shock pueden desencadenar una coagulopatía inducida por trauma temprana, la cual la dilución por líquidos, la acidosis y la hipotermia empeoran aún más, haciendo que el sangrado sea más difícil de detener. La degradación excesiva del coágulo formado (hiperfibrinólisis) también puede impulsar una pérdida continua, lo que constituye la justificación para la terapia antifibrinolítica en pacientes seleccionados con sangrado. El control definitivo de una fuente interna frecuentemente requiere cirugía o radiología intervencionista, a veces realizada en etapas como cirugía de control de daños, ya que las medidas externas no pueden alcanzar un sitio de sangrado profundo.

Clinical relevance

Detener la hemorragia se encuentra entre las acciones de mayor rendimiento en la atención del trauma y es fundamental para las iniciativas civiles y prehospitalarias de control del sangrado, por lo que sus principios son importantes para los clínicos y para evaluar la evidencia del trauma. Esta entrada presenta esos principios conceptualmente y no es una fuente de técnicas, dosis de medicamentos, umbrales de tiempo o decisiones de tratamiento individualizadas.

Epidemiology

La hemorragia es la causa más común de muerte potencialmente prevenible después de una lesión. El análisis de las muertes en combate realizado por Eastridge et al. (2012) encontró que la gran mayoría de las muertes potencialmente evitables eran atribuibles a la hemorragia, un hallazgo que ha influido fuertemente en la prominencia del control temprano del sangrado tanto en los sistemas de trauma militares como civiles.

History

Las medidas directas para detener el sangrado son antiguas, pero el énfasis moderno en el control rápido de la hemorragia fue reforzado por la experiencia militar del siglo XXI, que revivió el uso generalizado de torniquetes y agentes de empaquetamiento de heridas e informó los programas civiles prehospitalarios de control del sangrado. El ensayo CRASH-2 (2010) proporcionó evidencia a gran escala sobre la terapia antifibrinolítica en la hemorragia traumática, y el creciente reconocimiento de la coagulopatía inducida por trauma reconfiguró la forma en que se entiende y maneja el sangrado temprano.

Debates

¿Cómo debe dirigirse la terapia antifibrinolítica en la hemorragia traumática?

CRASH-2 mostró una reducción general de la mortalidad, con análisis que sugieren que el momento de la administración influye en el beneficio y el posible daño; la mejor manera de seleccionar a los pacientes y el momento, incluido el papel de las pruebas viscoelásticas, se mantiene en discusión.

Seminal works

• crash2-2010
• eastridge-2012
• rossaint-2023

Frequently asked questions

¿Qué es la coagulopatía inducida por trauma?

Es un deterioro de la capacidad de la sangre para coagularse que puede comenzar temprano después de una lesión grave, impulsado por el traumatismo tisular y el shock, y empeorado por la dilución, la acidosis y la hipotermia, lo que dificulta el control del sangrado.

¿Por qué el control de la hemorragia es una prioridad tan alta en el trauma?

La hemorragia es la causa más común de muerte potencialmente prevenible después de una lesión, por lo que detener el sangrado temprano, por medios mecánicos y apoyando la coagulación, es una de las intervenciones de mayor rendimiento en la atención del trauma.