Choque hemorrágico y reanimación prehospitalaria

El choque hemorrágico es el estado de perfusión tisular inadecuada que sigue a una pérdida sanguínea importante tras una lesión. En el entorno prehospitalario, se reconoce tempranamente por el mecanismo de la lesión y los signos de perfusión deficiente, y el objetivo central es controlar la hemorragia y apoyar la circulación mientras se traslada al paciente hacia la atención quirúrgica y transfusional definitiva.

Definition

El choque hemorrágico es un estado de insuficiencia circulatoria causado por la pérdida de volumen sanguíneo intravascular, en el que el suministro de oxígeno resulta insuficiente para la demanda tisular; la reanimación prehospitalaria es el esfuerzo basado en el campo para limitar una mayor pérdida de sangre y apoyar la perfusión hasta que se logra un control definitivo de la hemorragia.

Scope

Esta entrada aborda cómo la pérdida de sangre produce choque, cómo se reconoce en el campo y los principios detrás de las estrategias de reanimación prehospitalaria que han evolucionado en las últimas décadas, incluyendo el control de la hemorragia, el uso restringido de líquidos y el uso temprano de agentes y productos sanguíneos estudiados en ensayos de trauma. Es una visión general de referencia de conceptos y evidencia, no un protocolo de tratamiento y no una fuente de guía de dosificación.

Core questions

• ¿Cómo se reconoce el choque hemorrágico antes de que estén disponibles los datos de laboratorio?
• ¿Cómo se debe apoyar la circulación sin empeorar la hemorragia antes del control definitivo?
• ¿Qué intervenciones iniciadas en el campo mejoran la supervivencia después de una hemorragia mayor?

Key concepts

• Hipoperfusión tisular por pérdida de volumen
• Choque compensado versus descompensado
• Control de la hemorragia como prioridad sobre la reposición de volumen
• Reanimación de control de daños
• Coagulopatía inducida por trauma
• Reanimación equilibrada con productos sanguíneos
• Terapia antifibrinolítica
• Estrategia de líquidos permisiva (restringida)

Mechanisms

La pérdida aguda de sangre reduce el retorno venoso y el gasto cardíaco; el cuerpo compensa con un aumento de la frecuencia cardíaca y vasoconstricción, de modo que la presión arterial puede mantenerse hasta que las pérdidas son grandes, después de lo cual la perfusión falla y se acumula la deuda de oxígeno tisular. Una lesión grave también puede desencadenar una coagulopatía temprana que empeora la hemorragia. Por lo tanto, la estrategia prehospitalaria prioriza detener la fuente de la hemorragia y apoyar la perfusión de manera controlada; grandes ensayos han examinado intervenciones específicas en el campo, incluyendo el ácido tranexámico antifibrinolítico administrado tempranamente después de la lesión y el uso prehospitalario de plasma durante el transporte para pacientes con riesgo de choque hemorrágico (Shakur, 2010; Sperry, 2018; Kauvar, 2006).

Clinical relevance

Reconocer el choque hemorrágico y comprender la justificación de las estrategias de reanimación modernas ayuda a los lectores a interpretar por qué la atención en el campo enfatiza el control de la hemorragia y el apoyo circulatorio medido. Esta entrada describe mecanismos y evidencia a nivel de referencia; no proporciona objetivos de líquidos, dosificación de medicamentos o decisiones de tratamiento individualizadas, que requieren protocolos validados, capacitación y dirección médica.

Epidemiology

La hemorragia es una de las principales causas de muerte potencialmente prevenible después de una lesión, tanto en entornos civiles como militares, representando una gran parte de la mortalidad temprana por trauma, razón por la cual los sistemas de campo se organizan en torno a su reconocimiento y control tempranos (Eastridge, 2012; Kauvar, 2006).

History

La reanimación en trauma ha cambiado en las últimas décadas, pasando de la infusión de grandes volúmenes de cristaloides hacia la reanimación de control de daños, que enfatiza el control temprano de la hemorragia, el uso equilibrado de productos sanguíneos y la restricción en la administración de líquidos claros. Ensayos históricos aportaron evidencia de mayor calidad a medidas específicas en el campo, incluyendo el ensayo CRASH-2 de ácido tranexámico y ensayos de plasma prehospitalario durante el transporte (Shakur, 2010; Sperry, 2018).

Debates

Papel de la oclusión aórtica endovascular en el control de la hemorragia

La oclusión aórtica con balón endovascular de reanimación se ha propuesto como una medida temporal para la hemorragia torácica no compresible, pero su lugar, beneficio y los entornos en los que debe usarse siguen siendo objeto de estudio y debate activos.

Seminal works

• kauvar-2006
• shakur-2010
• sperry-2018

Frequently asked questions

¿Por qué se prioriza el control de la hemorragia sobre la administración de líquidos en el choque hemorrágico?

Reemplazar el volumen sin detener la fuente de la hemorragia puede elevar la presión arterial lo suficiente como para desalojar coágulos tempranos y diluir los factores de coagulación, por lo que la estrategia de campo enfatiza controlar la hemorragia primero y apoyar la circulación de manera controlada hasta la atención definitiva.

¿Qué es la reanimación de control de daños?

Es un enfoque que combina el control temprano de la hemorragia, la transfusión equilibrada de productos sanguíneos y la restricción en el uso de líquidos claros, con el objetivo de limitar la coagulopatía y la dilución que agravan la hemorragia después de una lesión mayor.