Choque Hemorrágico y Reanimación con Líquidos

El choque hemorrágico es un estado de perfusión tisular inadecuada causado por una pérdida aguda de sangre, en el que el suministro de oxígeno cae por debajo de las demandas de los tejidos. La reanimación con líquidos se refiere a las estrategias utilizadas para restaurar el volumen circulante y la capacidad de transporte de oxígeno mientras se controla la hemorragia, y la práctica contemporánea enfatiza la transfusión equilibrada de hemoderivados sobre grandes volúmenes de cristaloides.

Definition

El choque hemorrágico es una insuficiencia circulatoria resultante de la pérdida aguda de volumen sanguíneo suficiente para comprometer la perfusión tisular y el suministro de oxígeno; la reanimación con líquidos es la restauración de la perfusión y la capacidad de transporte de oxígeno, lograda cada vez más con hemoderivados equilibrados junto con un control definitivo de la hemorragia.

Scope

Esta entrada cubre la fisiopatología de la pérdida de sangre y la tríada letal, el reconocimiento del choque hemorrágico y los principios que distinguen la reanimación moderna (líquidos restringidos antes del control, transfusión equilibrada y terapia antifibrinolítica) de los enfoques más antiguos de cristaloides de alto volumen. Trata la reanimación como un tema de referencia y no proporciona dosificaciones, umbrales de transfusión o manejo individualizado.

Core questions

• ¿Cómo la pérdida aguda de sangre produce choque y la tríada letal que se auto-refuerza?
• ¿Por qué la práctica ha pasado de cristaloides de gran volumen a una reanimación restringida y basada en hemoderivados?
• ¿Cuál es la justificación para transfundir plasma, plaquetas y glóbulos rojos en proporciones equilibradas?
• ¿Qué papel juega la terapia antifibrinolítica en pacientes traumatizados con hemorragia?

Key concepts

• Hipoperfusión tisular y deuda de oxígeno
• La tríada letal: hipotermia, acidosis, coagulopatía
• Coagulopatía inducida por trauma
• Hipotensión permisiva / reanimación restringida
• Transfusión equilibrada (1:1:1) de hemoderivados
• Protocolo de transfusión masiva
• Terapia antifibrinolítica
• Reanimación de control de daños

Mechanisms

La pérdida aguda de sangre reduce la precarga y el gasto cardíaco, disminuyendo el suministro de oxígeno y forzando a los tejidos hacia el metabolismo anaeróbico, lo que genera lactato y acidosis metabólica. La acidosis y la hipotermia alteran la cascada de coagulación y la función plaquetaria, mientras que la hemorragia continua consume y diluye los factores de coagulación, produciendo una coagulopatía inducida por trauma que empeora la hemorragia. Esta interacción de hipotermia, acidosis y coagulopatía es la tríada letal. La reanimación moderna busca interrumpir el ciclo limitando los cristaloides (que diluyen los factores de coagulación y pueden desalojar el coágulo si se administran antes del control), transfundiendo componentes sanguíneos en proporciones equilibradas para reemplazar lo perdido, y utilizando terapia antifibrinolítica para reducir la degradación del coágulo, mientras la hemorragia se controla quirúrgicamente o mediante radiología intervencionista.

Clinical relevance

La hemorragia es una causa principal de muerte temprana, potencialmente prevenible, después de una lesión, por lo que los principios para reconocer el choque y reanimar con hemoderivados equilibrados son fundamentales para la atención del trauma y para la lectura de la literatura sobre trauma. Esta entrada describe esos principios como referencia y orientación; no es un protocolo, y las decisiones sobre líquidos, transfusión y medicamentos requieren juicio clínico y guías institucionales.

Epidemiology

La hemorragia representa una gran parte de las muertes tempranas por trauma intrahospitalario y de las muertes potencialmente evitables en el campo de batalla. La gravedad varía desde la pérdida de sangre compensada con presión arterial preservada hasta el choque profundo; los resultados empeoran con el retraso en el control de la hemorragia y con la coagulopatía establecida.

History

La reanimación en trauma a finales del siglo XX se basó en gran medida en la administración temprana de cristaloides de alto volumen. El ensayo de Bickell (1994) cuestionó la administración inmediata y agresiva de líquidos en lesiones penetrantes de tronco, y la experiencia militar y civil posterior cambió la práctica hacia la reanimación de control de daños: líquidos restringidos, transfusión equilibrada de hemoderivados y control de la hemorragia. El ensayo CRASH-2 (2010) luego estableció un beneficio de supervivencia con el ácido tranexámico temprano en pacientes traumatizados con hemorragia, y el ensayo PROPPR (2015) examinó las proporciones de transfusión equilibradas.

Debates

¿Cuál es la proporción óptima de transfusión de hemoderivados?

El ensayo PROPPR no mostró una diferencia significativa en los criterios de valoración de mortalidad primaria entre las proporciones 1:1:1 y 1:1:2, pero encontró que los pacientes en el grupo 1:1:1 lograron la hemostasia con mayor frecuencia y tuvieron menos muertes por exanguinación, dejando la proporción óptima precisa y el enfoque como un tema de discusión continua.

¿Cuán restrictiva debería ser la reanimación pre-control?

Las estrategias de reanimación restringida o de hipotensión permisiva tienen como objetivo evitar la disrupción del coágulo y la dilución de la coagulación antes de que se controle la hemorragia, pero los objetivos apropiados difieren según el patrón de lesión (por ejemplo, lesión cerebral traumática) y siguen siendo objeto de debate.

Seminal works

• bickell-1994
• crash2-2010
• holcomb-2015
• cannon-2018

Frequently asked questions

¿Por qué los cristaloides de gran volumen ya no son preferidos en pacientes traumatizados con hemorragia?

Los cristaloides de alto volumen diluyen los factores de coagulación, pueden empeorar la hipotermia y la acidosis, y pueden desalojar el coágulo antes de que se controle la hemorragia; la reanimación equilibrada con hemoderivados reemplaza más fielmente lo que se ha perdido.

¿Qué es la tríada letal?

Es la combinación auto-reforzante de hipotermia, acidosis y coagulopatía que se desarrolla en pacientes con hemorragia grave y que empeora la hemorragia y el pronóstico.