Reanimación con fluidos y sangre

La reanimación con fluidos y sangre es la restauración del volumen circulante y la capacidad de transporte de oxígeno en un paciente que ha sufrido una pérdida de sangre, utilizando fluidos intravenosos y productos sanguíneos. En la atención traumatológica moderna, el énfasis se ha desplazado de grandes volúmenes de cristaloides hacia la reposición temprana y equilibrada de componentes sanguíneos, junto con la contención en el aumento de la presión arterial hasta que se controle la hemorragia.

Definition

La reanimación con fluidos y sangre es la administración de fluidos intravenosos y productos sanguíneos para restaurar el volumen circulante, la perfusión tisular y la capacidad de transporte de oxígeno después de una hemorragia, cada vez más administrada como una reposición equilibrada de componentes sanguíneos en lugar de solo cristaloides.

Scope

Este tema abarca los conceptos subyacentes a la reanimación en traumatismos: la distinción entre cristaloides y productos sanguíneos, la transfusión equilibrada (de control de daños), la hipotensión permisiva y los daños de la sobrerreanimación con fluidos claros. Es una visión general de referencia sobre cómo la disciplina aborda la reposición de volumen y no proporciona volúmenes, proporciones para un paciente dado, desencadenantes de transfusión, ni ninguna instrucción de tratamiento individualizado.

Core questions

• ¿Por qué la práctica ha pasado de grandes volúmenes de cristaloides a la reanimación temprana con productos sanguíneos?
• ¿Cuál es la justificación para limitar la restauración de la presión arterial antes de que se controle la hemorragia?
• ¿En qué se diferencian los cristaloides y los productos sanguíneos en lo que restauran?

Key concepts

• Cristaloides frente a productos sanguíneos
• Reanimación de control de daños (equilibrada)
• Hipotensión permisiva
• Transfusión masiva y proporciones de componentes
• Coagulopatía dilucional e inducida por la reanimación
• Daños de la sobrerreanimación con cristaloides
• La tríada letal (hipotermia, acidosis, coagulopatía)

Mechanisms

La hemorragia agota tanto el volumen intravascular como la masa de glóbulos rojos, reduciendo la perfusión y el suministro de oxígeno. Los cristaloides expanden transitoriamente el volumen, pero diluyen los factores de coagulación y los glóbulos rojos, y pueden empeorar la coagulopatía y el edema tisular cuando se administran en grandes cantidades. Reemplazar la sangre con sangre, en proporciones equilibradas de glóbulos rojos, plasma y plaquetas, restaura más fielmente lo que se perdió y apoya la coagulación. El concepto de hipotensión permisiva refleja la preocupación de que aumentar agresivamente la presión arterial antes de controlar una fuente de sangrado puede alterar el coágulo formado y aumentar la pérdida de sangre. Juntas, estas ideas forman la reanimación de control de daños, cuyo objetivo es interrumpir el ciclo de retroalimentación positiva de sangrado, dilución, acidosis e hipotermia.

Clinical relevance

La estrategia de reanimación es una cuestión central y basada en la evidencia en traumatología y cuidados críticos, y la comprensión de sus principios es necesaria para interpretar los ensayos y las guías pertinentes. Esta entrada describe esos principios a nivel conceptual y explícitamente no es una fuente de volúmenes de fluidos, proporciones de transfusión, objetivos de presión arterial u otras decisiones de tratamiento individualizadas.

History

Durante gran parte del siglo XX, el choque hemorrágico se trató con grandes volúmenes de cristaloides. El ensayo de Bickell et al. de 1994 sobre lesiones penetrantes de tronco cuestionó la carga agresiva e inmediata de fluidos, y la experiencia militar y civil acumulada posteriormente favoreció el uso temprano y equilibrado de productos sanguíneos. El ensayo PROPPR (Holcomb et al., 2015) comparó las proporciones de transfusión en traumatismos graves, y las ediciones sucesivas de la guía europea de hemorragia traumática consolidaron el enfoque de control de daños.

Debates

¿Qué proporción de componentes sanguíneos apoya mejor al paciente traumatizado con hemorragia?

Ensayos como el PROPPR compararon proporciones de 1:1:1 con 1:1:2 de plasma, plaquetas y glóbulos rojos; las diferencias en el resultado primario de mortalidad no fueron estadísticamente significativas, lo que deja la proporción óptima y su individualización como una cuestión continua.

¿Hasta qué punto debe restaurarse la presión arterial antes de controlar la hemorragia?

La hipotensión permisiva tiene como objetivo evitar el desalojo del coágulo, pero el grado apropiado y los grupos de pacientes en los que es segura, particularmente aquellos con lesión cerebral traumática, siguen siendo objeto de debate.

Seminal works

• bickell-1994
• holcomb-2015
• myburgh-2013

Frequently asked questions

¿Por qué administrar productos sanguíneos en lugar de solo fluidos intravenosos después de una hemorragia mayor?

Los fluidos cristaloides restauran el volumen, pero diluyen los glóbulos rojos y los factores de coagulación; reemplazar la sangre con componentes sanguíneos equilibrados restaura más fielmente la capacidad de transporte de oxígeno y la capacidad de coagulación, lo que los cristaloides en grandes volúmenes no logran.

¿Qué es la hipotensión permisiva?

Es la estrategia de aceptar una presión arterial inferior a la normal hasta que se controle una fuente de sangrado, bajo la justificación de que aumentar agresivamente la presión de antemano puede desalojar el coágulo y aumentar la pérdida de sangre; su uso es individualizado y objeto de debate.