Choque hipovolémico
El choque hipovolémico es una insuficiencia circulatoria causada por una pérdida de volumen intravascular lo suficientemente grande como para que el corazón ya no pueda mantener una perfusión tisular adecuada. Su forma más aguda y dramática es el choque hemorrágico, en el que la rápida pérdida de sangre reduce la precarga, el gasto cardíaco y el suministro de oxígeno.
Definition
El choque hipovolémico es un estado de perfusión tisular inadecuada resultante de una reducción crítica del volumen intravascular circulante —más a menudo por hemorragia, pero también por pérdidas severas de líquidos— que disminuye el retorno venoso, la precarga cardíaca y el gasto cardíaco por debajo del nivel necesario para satisfacer la demanda metabólica.
Scope
Esta entrada cubre la fisiología del choque por pérdida de volumen, sus causas hemorrágicas y no hemorrágicas, las respuestas compensatorias a la disminución de la precarga y los principios generales y la evidencia en torno a la reanimación. Es un tema de referencia y no proporciona umbrales de transfusión, volúmenes de líquidos o manejo individualizado.
Key concepts
- Precarga y retorno venoso reducidos
- Pérdida de volumen hemorrágica versus no hemorrágica
- Taquicardia y vasoconstricción compensatorias
- Hipovolemia compensada versus descompensada
- Coagulopatía inducida por trauma
- Conceptos de reanimación de control de daños y equilibrada
- Tríada letal de hipotermia, acidosis y coagulopatía
Mechanisms
La pérdida de volumen intravascular reduce el retorno venoso y la precarga cardíaca, disminuyendo el volumen sistólico y el gasto cardíaco. Al principio, la activación simpática compensatoria produce taquicardia y vasoconstricción que pueden mantener la presión arterial, por lo que se puede perder un volumen significativo antes de que aparezca una hipotensión manifiesta (choque compensado); una vez que la compensación se agota, la presión y la perfusión disminuyen (choque descompensado). En el choque hemorrágico, la pérdida continua de sangre se agrava por la coagulopatía inducida por el trauma y por las alteraciones interactivas de hipotermia, acidosis y coagulopatía. La revisión de Cannon y la literatura sobre la clasificación del choque describen esta fisiopatología de la pérdida de volumen y su distinción de otras categorías de choque.
Clinical relevance
El choque hipovolémico y hemorrágico son fundamentales en la atención de traumatismos y emergencias, y la comprensión de la fisiología subyacente informa cómo los clínicos evalúan el sangrado y la pérdida de volumen. Esta entrada presenta el concepto y la base de evidencia, incluida la investigación sobre reanimación; es conocimiento de referencia y no un protocolo para el manejo de un paciente individual con hemorragia.
Epidemiology
La hemorragia es una de las principales causas de muerte prevenible después de una lesión traumática en todo el mundo, y el choque hipovolémico es un factor importante de la mortalidad temprana por trauma. La carga recae en gran medida en las poblaciones más jóvenes debido a las lesiones, y los resultados dependen en gran medida de la tasa y el control de la pérdida de sangre.
Evidence & guidelines
La comprensión contemporánea de la reanimación en el choque hemorrágico ha sido moldeada por grandes ensayos, incluido el CRASH-2, que examinó el antifibrinolítico ácido tranexámico en pacientes traumatizados con hemorragia, junto con el movimiento más amplio hacia una reanimación equilibrada y de control de daños descrita en la literatura de revisión. Estos trabajos se citan para delinear el panorama de la evidencia, más que para prescribir intervenciones específicas.
History
El choque hipovolémico ha sido reconocido desde los primeros estudios del choque por heridas en la cirugía de guerra, que vincularon la pérdida de sangre con el colapso circulatorio. El trabajo del siglo XX aclaró el papel de la precarga y los mecanismos compensatorios, mientras que la atención moderna del trauma ha enfatizado el control rápido de la hemorragia y la reanimación equilibrada, y ensayos como el CRASH-2 agregaron evidencia sobre adyuvantes para el manejo del sangrado.
Debates
- ¿Con qué agresividad se debe reponer el volumen antes de controlar la hemorragia?
- La preocupación de que grandes volúmenes tempranos de cristaloides puedan empeorar la hemorragia y diluir los factores de coagulación ha cambiado la forma de pensar hacia una reanimación equilibrada, basada en productos sanguíneos y de control de daños, pero la estrategia y los objetivos óptimos siguen siendo un área de estudio y debate activos.
Key figures
- Jeremy W. Cannon
- Ian Roberts
- Haleema Shakur-Still
Related topics
Seminal works
- cannon-2018
- crash2-2010
Frequently asked questions
- ¿Qué causa el choque hipovolémico?
- Resulta de una pérdida crítica de volumen intravascular, más comúnmente por hemorragia, pero también por pérdidas severas de líquidos no hemorrágicas, lo que reduce la precarga y el gasto cardíaco por debajo de lo que los tejidos necesitan.
- ¿Por qué la presión arterial puede permanecer normal al principio del choque hipovolémico?
- La taquicardia y la vasoconstricción compensatorias pueden mantener la presión arterial durante la pérdida de volumen temprana (compensada), por lo que la hipotensión puede aparecer solo después de que se haya acumulado un déficit sustancial.