Terapia de Reemplazo Renal

La terapia de reemplazo renal sustituye la función excretora de los riñones con insuficiencia, eliminando productos de desecho y exceso de líquido, y ayudando a corregir los desequilibrios electrolíticos y ácido-base. En la unidad de cuidados intensivos, se administra con mayor frecuencia de forma continua, y su operación, monitoreo y manejo del circuito son una parte importante de la enfermería de cuidados críticos.

Definition

La terapia de reemplazo renal es el uso de un circuito extracorpóreo y una membrana semipermeable para realizar las funciones excretoras de los riñones —eliminación de solutos y extracción de líquido— en pacientes con insuficiencia renal, administrada como modalidades continuas, intermitentes o híbridas.

Scope

Esta entrada introduce los principios de la terapia de reemplazo renal en pacientes críticamente enfermos: los procesos subyacentes de difusión y convección, las principales modalidades, incluidas las formas continuas e intermitentes, y la evidencia general sobre cuándo se inicia la terapia. Los presenta como elementos esenciales de referencia y no especifica prescripciones, configuraciones o regímenes de anticoagulación para un paciente individual.

Core questions

• ¿Qué procesos físicos permiten que un circuito extracorpóreo elimine solutos y extraiga líquido?
• ¿En qué se diferencian las modalidades de reemplazo renal continuas e intermitentes, y cuándo se utiliza cada una?
• ¿Qué muestra la evidencia sobre el momento de inicio de la terapia de reemplazo renal en la lesión renal aguda?

Key concepts

• Difusión y convección
• Hemodiálisis, hemofiltración y hemodiafiltración
• Terapia de reemplazo renal continua (TRRC)
• Hemodiálisis intermitente
• Ultrafiltración y eliminación de líquidos
• Circuito extracorpóreo y anticoagulación
• Momento de inicio
• Aclaramiento de solutos y dosis

Mechanisms

La sangre circula a través de un circuito extracorpóreo y a través de una membrana semipermeable, donde los solutos se eliminan por difusión (movimiento a favor de un gradiente de concentración, como en la diálisis) o por convección (arrastre por solvente durante la ultrafiltración, como en la hemofiltración), y el exceso de líquido se elimina por ultrafiltración. La terapia de reemplazo renal continua administra esto lentamente durante 24 horas, lo que puede ser adecuado para pacientes hemodinámicamente inestables, mientras que la hemodiálisis intermitente logra una depuración rápida en sesiones más cortas; el circuito requiere un manejo cuidadoso y generalmente alguna forma de anticoagulación (Tolwani, 2012). Al controlar el equilibrio de líquidos y las concentraciones de solutos, la terapia también ayuda a corregir los desequilibrios electrolíticos y ácido-base de la insuficiencia renal.

Clinical relevance

La terapia de reemplazo renal es una modalidad común de soporte orgánico en cuidados intensivos, y la operación del circuito, el monitoreo de la eliminación de líquidos y el reconocimiento de complicaciones son responsabilidades definidas de la enfermería de cuidados críticos. Esta entrada describe los principios, modalidades y evidencia para referencia y educación; no es un protocolo para prescribir o ajustar la terapia para ningún paciente específico.

Evidence & guidelines

Las revisiones describen los principios y la práctica de la terapia de reemplazo renal continua para la lesión renal aguda (Tolwani, 2012). El gran ensayo aleatorizado STARRT-AKI examinó si el inicio acelerado versus el estándar de la terapia de reemplazo renal mejora los resultados en pacientes críticamente enfermos con lesión renal aguda (STARRT-AKI Investigators, 2020), informando la discusión en curso sobre el momento oportuno.

Debates

Momento de inicio en la lesión renal aguda

La cuestión de si iniciar la terapia de reemplazo renal temprano (antes de que se desarrollen las indicaciones clásicas) o esperar se ha probado en ensayos aleatorizados, y los ensayos principales no muestran un beneficio de una estrategia rutinariamente acelerada; el momento óptimo sigue siendo una pregunta activa.

Seminal works

• tolwani-2012
• starrt-aki-2020

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre la terapia de reemplazo renal continua e intermitente?

La terapia de reemplazo renal continua elimina solutos y extrae líquido lentamente durante aproximadamente 24 horas y a menudo se utiliza para pacientes hemodinámicamente inestables, mientras que la hemodiálisis intermitente logra una depuración más rápida en sesiones más cortas.

¿Cuándo se inicia la terapia de reemplazo renal en la lesión renal aguda?

Se utiliza para apoyar a pacientes cuya insuficiencia renal amenaza el equilibrio de líquidos, electrolitos o ácido-base. Se han examinado en ensayos aleatorizados si un inicio más temprano mejora los resultados, y no se ha demostrado que un inicio rutinariamente acelerado sea beneficioso, por lo que el momento sigue siendo individualizado y debatido.