Lesión renal aguda en cuidados críticos

La lesión renal aguda (LRA) es una disminución abrupta de la función renal, definida por un aumento de la creatinina sérica y/o una disminución del gasto urinario en cuestión de horas a días. Es una de las complicaciones orgánicas más frecuentes en la unidad de cuidados intensivos, donde suele surgir en el contexto de sepsis, choque, cirugía mayor o exposición a nefrotóxicos, y donde marca de forma independiente un mayor riesgo de muerte y de enfermedad renal crónica posterior.

Definition

La lesión renal aguda es una reducción abrupta (en un plazo de 7 días) de la función renal, identificada por un aumento de la creatinina sérica de al menos 0.3 mg/dL en 48 horas o a al menos 1.5 veces el valor basal, o por una reducción sostenida del gasto urinario, y clasificada en tres etapas de gravedad creciente según los criterios KDIGO.

Scope

Este tema abarca la definición y la estadificación de la LRA, sus principales causas y mecanismos en pacientes críticamente enfermos, los criterios de consenso utilizados para reconocerla, y su importancia pronóstica y epidemiológica. Es una entrada de referencia educativa que describe cómo se conceptualiza y clasifica la LRA; no proporciona protocolos de manejo, órdenes de fluidos o dosificación de medicamentos.

Key concepts

• Estadificación KDIGO de la LRA
• Criterios de creatinina sérica y gasto urinario
• Causas prerrenales, intrínsecas (necrosis tubular aguda) y posrenales
• LRA asociada a sepsis
• Transición de LRA a enfermedad renal crónica
• Biomarcadores de lesión tubular
• Definiciones antecedentes RIFLE y AKIN

Mechanisms

La LRA en el paciente crítico a menudo refleja una combinación de perfusión renal reducida, inflamación sistémica y lesión microcirculatoria y tubular. Clásicamente, las causas se agrupan como prerrenales (hipoperfusión por hipovolemia o choque), intrínsecas (necrosis tubular aguda, nefrotóxica o isquémica) y posrenales (obstrucción). En la sepsis, los mecanismos hemodinámicos, inflamatorios y metabólicos actúan conjuntamente en lugar de un único insulto isquémico. Dado que la creatinina aumenta solo después de que la función ya ha disminuido, las definiciones funcionales detectan la lesión con un retraso, lo que ha motivado el interés en biomarcadores más tempranos de estrés tubular. Incluso cuando la función renal se recupera, un episodio de LRA puede dejar daño residual que predispone a la enfermedad renal crónica.

Clinical relevance

Reconocer y estadificar la LRA es fundamental en cuidados críticos porque el síndrome es común, afecta el manejo de líquidos, electrolitos y medicamentos, y señala un peor pronóstico. Esta entrada explica cómo se define y estadifica la LRA con fines de evaluación de la evidencia y educación; las decisiones sobre el diagnóstico, los líquidos o la terapia de un paciente individual recaen en el equipo tratante y están fuera de su alcance.

Epidemiology

La LRA se identifica en una gran proporción de ingresos en unidades de cuidados intensivos cuando se aplican criterios de consenso, y una minoría significativa de pacientes afectados progresa a etapas graves o requiere terapia de reemplazo renal. La sepsis es el principal factor contribuyente en cohortes de pacientes críticamente enfermos, y los supervivientes de LRA grave conllevan un riesgo elevado a largo plazo de enfermedad renal crónica y mortalidad.

History

Históricamente denominado insuficiencia renal aguda, el síndrome careció durante mucho tiempo de una definición uniforme, lo que dificultó la comparación entre estudios. Los criterios RIFLE (2004) y la modificación AKIN (2007) introdujeron definiciones graduadas y de consenso, y estos se armonizaron en los criterios KDIGO en 2012, que ahora sustentan el diagnóstico, la estadificación y la epidemiología. El cambio de nombre a lesión renal aguda reflejó el reconocimiento de que grados menores de lesión, sin llegar a una insuficiencia manifiesta, también tienen peso pronóstico.

Debates

¿Es la creatinina sérica un marcador adecuado de lesión renal aguda?

La creatinina aumenta tardíamente y está influenciada por la masa muscular, la dilución y la secreción tubular, por lo que detecta la lesión con retraso; si los nuevos biomarcadores de lesión tubular deberían complementar o reemplazar los criterios funcionales para un reconocimiento más temprano sigue siendo una cuestión activa.

Key figures

• John Kellum
• Joseph Bonventre
• Lakhmir Chawla
• Rinaldo Bellomo

Seminal works

• kdigo-2012
• thadhani-1996
• chawla-2014

Frequently asked questions

¿Cómo se define la lesión renal aguda en cuidados críticos?

Según los criterios KDIGO: un aumento de la creatinina sérica de al menos 0.3 mg/dL en 48 horas o a al menos 1.5 veces el valor basal en 7 días, o una caída sostenida del gasto urinario, con la gravedad clasificada en tres etapas.

¿Por qué la LRA es importante más allá del episodio agudo?

Incluso cuando la función renal parece recuperarse, un episodio de LRA se asocia con un mayor riesgo a largo plazo de enfermedad renal crónica y muerte, razón por la cual la LRA y la ERC se describen como síndromes interconectados.