Terapia de Reemplazo Renal en Cuidados Críticos

La terapia de reemplazo renal (TRR) es el uso de técnicas extracorpóreas para realizar las funciones excretoras y homeostáticas del riñón cuando la lesión renal aguda se vuelve grave. En la unidad de cuidados intensivos, se puede administrar de forma continua o intermitente, y su modalidad, momento y dosis han sido objeto de importantes ensayos aleatorizados.

Definition

La terapia de reemplazo renal en cuidados críticos es el soporte extracorpóreo —mediante terapia de reemplazo renal continua, hemodiálisis intermitente o técnicas híbridas— utilizado para manejar la homeostasis de solutos, líquidos y ácido-base en pacientes críticos con lesión renal aguda grave.

Scope

La entrada describe los principios y modalidades de la TRR para la LRA en pacientes críticos (técnicas continuas, intermitentes e híbridas), las indicaciones convencionales y la evidencia de ensayos sobre la dosis y el momento. Es una referencia sobre conceptos y evidencia, no un protocolo para prescribir diálisis a un individuo.

Core questions

• ¿Qué funciones sustituye la terapia de reemplazo renal en la LRA grave?
• ¿En qué se diferencian las modalidades continuas e intermitentes?
• ¿Cuáles son las indicaciones convencionales para iniciar la TRR?
• ¿Qué muestra la evidencia aleatorizada sobre la dosis y el momento de la TRR?

Key concepts

• Terapia de reemplazo renal continua (TRRC)
• Hemodiálisis intermitente
• Terapias híbridas / intermitentes prolongadas
• Difusión y convección (principios de aclaramiento)
• Dosis e intensidad de la TRR
• Momento de inicio (temprano vs. tardío)
• Indicaciones convencionales para la TRR

Mechanisms

La TRR elimina solutos y líquidos a través de una membrana semipermeable principalmente por difusión (hemodiálisis) y convección (hemofiltración), con modalidades continuas que funcionan lentamente durante 24 horas y modalidades intermitentes que funcionan más rápido durante unas pocas horas; las técnicas híbridas se encuentran en un punto intermedio. La elección entre modalidades en cuidados críticos equilibra la tolerancia hemodinámica, el control de solutos y líquidos, y la logística. Más allá de la modalidad, la dosis prescrita (efluente o aclaramiento) y el momento de inicio son las principales palancas que se han probado en los ensayos.

Clinical relevance

La TRR es una piedra angular de la nefrología de cuidados críticos para la LRA grave, y comprender sus modalidades, indicaciones y la evidencia que la respalda es esencial para interpretar cómo se utiliza el soporte renal en la unidad de cuidados intensivos. Esta entrada transmite los conceptos y la evidencia de los ensayos y no es una base para decisiones de prescripción individuales.

Epidemiology

Una minoría de pacientes con LRA en la unidad de cuidados intensivos progresa hasta requerir TRR, pero este subgrupo tiene una alta gravedad de la enfermedad y mortalidad; las indicaciones convencionales para el inicio incluyen hiperpotasemia refractaria, acidosis, sobrecarga de líquidos y complicaciones urémicas, mientras que el momento en ausencia de tales emergencias se ha estudiado en ensayos.

Evidence & guidelines

La guía KDIGO de 2012 describe las indicaciones, la modalidad y los principios de dosificación para la TRR en la LRA. El estudio VA/NIH ATN (Palevsky y colaboradores, 2008) no encontró ningún beneficio de una dosis de TRR más intensiva sobre una menos intensiva. Los ensayos sobre el momento de inicio han divergido: AKIKI (Gaudry y colaboradores, 2016) e IDEAL-ICU (Barbar y colaboradores, 2018) no encontraron un beneficio general en la supervivencia con un inicio más temprano, y el gran ensayo STARRT-AKI (2020) tampoco encontró beneficio y señaló posibles daños de una estrategia acelerada, lo que configura un enfoque generalmente de observación en cuanto al momento.

History

El soporte renal extracorpóreo pasó de la hemodiálisis intermitente a técnicas continuas desarrolladas en las décadas de 1970 y 1980 para adaptarse a pacientes críticos hemodinámicamente inestables, lo que ayudó a definir la nefrología de cuidados críticos como un campo. A partir de la década de 2000, los ensayos aleatorizados sobre la dosis de TRR (ATN, RENAL) y sobre el momento de inicio (AKIKI, IDEAL-ICU, STARRT-AKI) refinaron progresivamente la práctica y atenuaron el entusiasmo inicial por estrategias de alta intensidad o tempranas.

Debates

¿Cuándo se debe iniciar la terapia de reemplazo renal en pacientes críticos con LRA?

Múltiples ensayos aleatorizados que compararon el inicio más temprano versus el retrasado en ausencia de indicaciones de emergencia generalmente no han encontrado un beneficio en la supervivencia al comenzar temprano, y algunos señalan daño, por lo que el momento óptimo —y cómo individualizarlo— sigue siendo controvertido.

¿Una dosis más alta de TRR mejora los resultados?

Grandes ensayos, incluido el estudio VA/NIH ATN, no encontraron beneficio de un soporte renal más intensivo sobre una dosis estándar, estableciendo un objetivo de dosis en lugar de una escalada como la norma.

Key figures

• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky
• Stephane Gaudry
• Sean M. Bagshaw

Seminal works

• palevsky-2008
• gaudry-2016
• starrt-aki-2020
• khwaja-2012

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre la terapia de reemplazo renal continua e intermitente?

La terapia de reemplazo renal continua elimina solutos y líquidos lentamente durante aproximadamente 24 horas y a menudo se usa para pacientes hemodinámicamente inestables, mientras que la hemodiálisis intermitente proporciona un aclaramiento más rápido durante unas pocas horas; las técnicas híbridas combinan características de ambas.

¿Iniciar la diálisis antes en la LRA crítica mejora la supervivencia?

Varios grandes ensayos aleatorizados que compararon el inicio más temprano versus el retrasado, en pacientes sin indicaciones de emergencia, generalmente no han encontrado un beneficio en la supervivencia al comenzar antes, lo que apoya un enfoque de observación en lugar de uno temprano por reflejo.