Terapia de Reemplazo Renal Continua (TRRC)

La terapia de reemplazo renal continua (TRRC) es una forma lenta y continua de purificación sanguínea extracorpórea utilizada para apoyar a pacientes críticamente enfermos con lesión renal aguda grave, particularmente aquellos que se encuentran hemodinámicamente inestables. Al eliminar solutos y agua gradualmente durante horas o días, en lugar de en una sesión intermitente corta, la TRRC busca proporcionar un control más estable de líquidos y solutos con un estrés circulatorio menos abrupto.

Definition

La terapia de reemplazo renal continua es una técnica de purificación sanguínea extracorpórea administrada de forma continua (típicamente 24 horas al día) para reemplazar la función excretora renal en pacientes críticamente enfermos, eliminando solutos por difusión y/o convección y agua por ultrafiltración.

Scope

Este tema abarca la justificación de la TRRC, las principales modalidades y los mecanismos de difusión y convección en los que se basan, las cuestiones de dosis y momento de inicio que han abordado grandes ensayos, y cómo la TRRC se relaciona con la hemodiálisis intermitente. Es una descripción general de referencia y educativa de la modalidad; no proporciona prescripciones, configuraciones de circuitos, regímenes de anticoagulación o instrucciones específicas para el paciente.

Key concepts

• Difusión (diálisis) y convección (hemofiltración)
• Ultrafiltración y eliminación de líquidos
• Modalidades CVVH, CVVHD y CVVHDF
• Dosis de efluente (mL/kg/hora)
• Momento de inicio
• Tolerabilidad hemodinámica versus hemodiálisis intermitente
• Anticoagulación del circuito

Mechanisms

La TRRC hace circular la sangre a través de un circuito extracorpóreo y una membrana semipermeable. Los solutos se eliminan por difusión cuando el dializado fluye a contracorriente de la sangre (principio de hemodiálisis) y por convección cuando un gradiente de presión arrastra el agua plasmática cargada de solutos a través de la membrana (hemofiltración), con el volumen eliminado siendo reemplazado por líquido de sustitución. La eliminación neta de líquidos se logra mediante ultrafiltración. Debido a que el intercambio ocurre de forma lenta y continua, los cambios osmolares y de volumen son más suaves que en la diálisis intermitente, lo cual es la justificación para preferir la TRRC en pacientes hemodinámicamente inestables. La dosis administrada se expresa como el flujo de efluente normalizado al peso corporal, y un circuito extracorpóreo generalmente requiere anticoagulación para mantenerse permeable.

Clinical relevance

La TRRC es una modalidad central de soporte orgánico en la nefrología de cuidados críticos, y comprender sus principios, dosis y momento de inicio forma parte de la interpretación de la evidencia de los ensayos sobre soporte renal. Esta entrada describe la modalidad y la evidencia que la rodea con fines de referencia y educación; las decisiones sobre si, cuándo y cómo administrar el reemplazo renal para un paciente determinado corresponden al equipo tratante.

Epidemiology

Una minoría sustancial de pacientes con lesión renal aguda grave en la unidad de cuidados intensivos recibe alguna forma de terapia de reemplazo renal, y la TRRC es una modalidad comúnmente utilizada para aquellos que se encuentran hemodinámicamente inestables. Ensayos aleatorizados han informado la práctica sobre la intensidad de la terapia y el momento de inicio.

History

La hemofiltración arteriovenosa continua se introdujo a finales del siglo XX para apoyar a pacientes inestables que toleraban mal la diálisis intermitente, y las técnicas venovenosas con bomba posteriormente reemplazaron el enfoque arteriovenoso original. El ensayo de Ronco (2000) llamó la atención sobre la cuestión de la dosis administrada, el ensayo RENAT y estudios relacionados examinaron la intensidad de la terapia, y ensayos como AKIKI (Gaudry, 2016) y STARRT-AKI (2020) abordaron el momento de inicio, configurando colectivamente cómo se prescribe el reemplazo renal en la unidad de cuidados intensivos.

Debates

¿Cuándo se debe iniciar la terapia de reemplazo renal en la LRA?

Se ha investigado en varios ensayos grandes con resultados diferentes si un inicio más temprano y preventivo mejora los resultados en comparación con la espera de las indicaciones convencionales, y el balance de la evidencia no apoya el inicio temprano rutinario en ausencia de indicaciones urgentes.

¿Una dosis administrada más alta mejora los resultados?

Después de que las señales iniciales sugirieran un beneficio de la terapia de mayor intensidad, ensayos más grandes no confirmaron una ventaja en los resultados para dosis de efluente más altas, reenfocando la atención en administrar una dosis adecuada en lugar de una dosis máxima.

Key figures

• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Stephane Gaudry
• Sean Bagshaw

Seminal works

• ronco-2000
• gaudry-2016
• starrt-aki-2020

Frequently asked questions

¿En qué se diferencia la TRRC de la hemodiálisis intermitente?

La TRRC elimina solutos y líquidos de forma lenta y continua durante muchas horas, mientras que la hemodiálisis intermitente lo hace rápidamente en unas pocas horas; el enfoque gradual es generalmente mejor tolerado por pacientes hemodinámicamente inestables.

¿Cómo elimina la TRRC los desechos y el líquido?

Elimina los solutos por difusión a través de una membrana (diálisis) y/o por convección (hemofiltración), y elimina el exceso de agua por ultrafiltración, todo dentro de un circuito extracorpóreo.