Taxonomía y Definiciones de Errores

La taxonomía y las definiciones de errores se refieren al vocabulario compartido utilizado para describir fallos y daños en la atención sanitaria. Debido a que términos como error, equivocación, desliz, cuasi-incidente y evento adverso se han utilizado de forma inconsistente en diferentes estudios y sistemas de notificación, el campo ha desarrollado definiciones y clasificaciones formales para que los incidentes puedan compararse y contabilizarse de forma fiable. Una distinción central se establece entre el tipo de error (cómo ocurrió el fallo) y su resultado (si el paciente sufrió daño y cómo).

Definition

La taxonomía de errores es la clasificación sistemática de los fallos en la atención sanitaria según su naturaleza, mecanismo y resultado, respaldada por definiciones acordadas que distinguen errores, cuasi-incidentes y eventos adversos.

Scope

Este tema abarca los pilares conceptuales de la terminología de seguridad del paciente: la diferencia entre errores y eventos adversos, las categorías de error humano, la noción de cuasi-incidentes y los marcos estandarizados como la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud. Es un tratamiento de referencia y educativo sobre cómo se nombra y categoriza el daño, no un procedimiento de notificación o una guía clínica.

Core questions

• ¿En qué se diferencian los errores, los cuasi-incidentes y los eventos adversos, y por qué es importante esta distinción para la medición?
• ¿Qué categorías de error humano (como deslices, lapsus y equivocaciones) se utilizan comúnmente?
• ¿Cómo mejora una clasificación estandarizada la comparabilidad de los datos de seguridad entre diferentes entornos?

Key concepts

• Error de ejecución versus error de planificación
• Deslices, lapsus y equivocaciones
• Cuasi-incidente (incidente cercano)
• Evento adverso y daño
• Tipo de incidente versus factores contribuyentes
• Daño prevenible versus no prevenible

Key theories

Generic Error-Modelling System (GEMS)

La taxonomía cognitiva de Reason separa los deslices y lapsus basados en habilidades (fallos de ejecución) de las equivocaciones basadas en reglas y conocimientos (fallos de planificación), distinguiendo los errores que ocurren durante intenciones correctas de aquellos que surgen de intenciones defectuosas; sirve de base para gran parte del vocabulario utilizado para clasificar el error humano en la atención sanitaria.

Mechanisms

Las taxonomías suelen separar el origen cognitivo de un error de sus consecuencias. Los errores de ejecución (deslices y lapsus) ocurren cuando un plan correcto se lleva a cabo incorrectamente, mientras que los errores de planificación (equivocaciones) ocurren cuando el plan elegido es incorrecto, incluso si se ejecuta según lo previsto. Los marcos estandarizados, como la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente, añaden luego dimensiones adicionales, incluyendo el tipo de incidente, los factores contribuyentes, el grado de daño y las acciones mitigadoras, para que un evento pueda codificarse de forma consistente en lugar de describirse en texto libre.

Clinical relevance

Las definiciones precisas permiten a los clínicos, investigadores y organizaciones comunicarse sobre seguridad sin ambigüedad y comparar las tasas de daño entre instituciones. Este tema explica la terminología y la clasificación; no prescribe cómo gestionar incidentes o pacientes individuales.

Evidence & guidelines

La Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud, resumida por Runciman y sus colegas, proporciona un marco conceptual acordado internacionalmente y un conjunto de términos preferidos para los incidentes de seguridad del paciente. El informe To Err Is Human del Institute of Medicine popularizó la definición operativa de error como el fallo de una acción planificada para completarse según lo previsto o el uso de un plan incorrecto, definiciones que siguen siendo ampliamente citadas.

History

Los primeros sistemas de notificación utilizaban términos heterogéneos que dificultaban la agregación. James Reason importó las distinciones de la psicología cognitiva entre deslices, lapsus y equivocaciones a la ciencia de la seguridad, y el informe del Institute of Medicine de 2000 consolidó definiciones operativas para una audiencia clínica. El esfuerzo de clasificación de la Organización Mundial de la Salud, informado en 2009, buscó entonces un vocabulario estándar internacional para que los datos de incidentes pudieran agruparse y compararse.

Debates

¿Debe la clasificación centrarse en el error o en el daño?

Algunos marcos organizan los datos en torno al tipo de error y sus causas, mientras que otros priorizan el resultado y el grado de daño; la elección determina lo que se contabiliza y puede producir imágenes divergentes de la seguridad, por lo que armonizar ambos sigue siendo una tensión de diseño en los sistemas de clasificación.

Key figures

• James Reason
• William Runciman
• Lucian Leape

Seminal works

• reason-2000
• runciman-2009
• kohn-corrigan-2000

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre un desliz y una equivocación?

Un desliz es un fallo de ejecución en el que un plan correcto se lleva a cabo incorrectamente, como realizar la acción correcta sobre el objeto equivocado, mientras que una equivocación es un fallo de planificación en el que el curso de acción elegido es incorrecto en sí mismo.

¿Por qué estandarizar la terminología de seguridad del paciente?

Sin definiciones acordadas, los informes de incidentes y los estudios no pueden compararse ni agregarse de forma fiable, por lo que se desarrollaron clasificaciones estandarizadas como la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente para hacer que los datos de seguridad fueran interoperables.