Inmunosupresión Terapéutica e Inmunodeficiencia Inducida por Fármacos

La inmunosupresión terapéutica es la atenuación farmacológica deliberada de las respuestas inmunitarias, utilizada para prevenir el rechazo de trasplantes y para controlar enfermedades autoinmunes e inflamatorias. Dado que debilita las mismas defensas que protegen contra las infecciones, la terapia inmunosupresora es también la principal causa iatrogénica de inmunodeficiencia secundaria, lo que genera un equilibrio entre el control de la inmunidad no deseada y la preservación de la defensa del huésped.

Definition

La inmunosupresión terapéutica es la reducción intencional de la actividad del sistema inmunitario mediante fármacos u otras intervenciones, aplicada en trasplantes y enfermedades mediadas por el sistema inmunitario. La inmunodeficiencia inducida por fármacos es la inmunodeficiencia secundaria resultante, en la que la supresión de la función efectora inmunitaria aumenta la susceptibilidad a las infecciones y, con algunos agentes, a la malignidad.

Scope

Esta entrada enmarca la inmunosupresión tanto como una estrategia terapéutica como una causa reconocida de inmunodeficiencia inducida por fármacos. Revisa las principales clases mecanísticas de agentes inmunosupresores y el concepto de estado neto de inmunosupresión, situando el fallo inmunitario inducido por fármacos dentro de la categoría más amplia de inmunodeficiencia secundaria, como una referencia y no como una guía prescriptiva.

Core questions

• ¿Mediante qué mecanismos las principales clases de fármacos inmunosupresores reducen las respuestas inmunitarias?
• ¿Cómo la inmunosupresión terapéutica se convierte en una causa de inmunodeficiencia secundaria?
• ¿Qué se entiende por el 'estado neto de inmunosupresión' y la compensación que representa?

Key concepts

• Inhibidores de la calcineurina
• Agentes antiproliferativos
• Corticosteroides
• Inhibidores de mTOR
• Inmunosupresores biológicos y de anticuerpos monoclonales
• Estado neto de inmunosupresión
• Riesgo de infección oportunista
• Inmunodeficiencia iatrogénica (inducida por fármacos)
• Prevención del rechazo de trasplantes

Mechanisms

Los agentes inmunosupresores actúan en distintos puntos de la respuesta inmunitaria. Los corticosteroides suprimen ampliamente la expresión génica inflamatoria y la función linfocitaria; los inhibidores de la calcineurina bloquean la vía de señalización que impulsa la producción de citocinas por parte de las células T; los agentes antiproliferativos inhiben la síntesis de nucleótidos que requieren los linfocitos en división; los inhibidores de mTOR interrumpen las señales de proliferación linfocitaria; y los agentes biológicos se dirigen a citocinas específicas, moléculas de superficie o poblaciones celulares (Halloran, 2004; Allison, 2000). Cada uno de ellos atenúa una parte de la función inmunitaria, y su efecto combinado determina la vulnerabilidad general de un paciente, a menudo resumida como el estado neto de inmunosupresión. Dado que los mismos brazos efectores defienden contra los patógenos, el costo predecible es una mayor susceptibilidad a las infecciones oportunistas y reactivadoras, lo que sitúa la inmunodeficiencia inducida por fármacos conceptualmente junto a otras inmunodeficiencias adquiridas como el VIH (Deeks, 2015).

Clinical relevance

Comprender qué vía inmunitaria suprime un agente determinado es fundamental para conceptualizar los riesgos de infección de la inmunosupresión, y la idea del estado neto de inmunosupresión explica por qué las combinaciones importan más que cualquier fármaco individual. Como tema de referencia, esta entrada describe los mecanismos y las compensaciones a nivel conceptual; no proporciona dosificación, régimen ni consejos de tratamiento individualizado.

Epidemiology

La inmunosupresión terapéutica se utiliza ampliamente en el trasplante de órganos sólidos y de células madre, así como en enfermedades autoinmunes e inflamatorias, lo que convierte la inmunodeficiencia inducida por fármacos en una de las formas más comunes de fallo inmunitario secundario en los sistemas de salud de altos ingresos. Los riesgos asociados de infección y, para algunos agentes, de malignidad son bien reconocidos como el costo principal de estas terapias (Halloran, 2004; Allison, 2000).

Evidence & guidelines

Las revisiones sobre la inmunosupresión en trasplantes describen las clases mecanísticas y sus consecuencias (Halloran, 2004), y una síntesis histórica traza el desarrollo de la farmacología inmunosupresora (Allison, 2000). La conceptualización de la inmunodeficiencia inducida por fármacos como una inmunodeficiencia secundaria se basa en la literatura más amplia sobre inmunodeficiencias adquiridas (Deeks, 2015).

History

El trasplante moderno solo se hizo factible con la llegada de los fármacos inmunosupresores, comenzando con los corticosteroides y la azatioprina, y transformado a finales del siglo XX por la introducción de la ciclosporina y, posteriormente, los inhibidores de la calcineurina. Las clases sucesivas ampliaron la capacidad de controlar la inmunidad no deseada, mientras que la experiencia clínica dejó claro que el precio de la supresión es una mayor susceptibilidad a la infección, definiendo la inmunodeficiencia inducida por fármacos como una entidad distinta (Allison, 2000; Halloran, 2004).

Key figures

• Philip Halloran
• Anthony Allison
• Jean Borel

Seminal works

• halloran-2004
• allison-2000
• deeks-2015

Frequently asked questions

¿Cómo puede un medicamento causar inmunodeficiencia?

Los fármacos inmunosupresores reducen deliberadamente la actividad inmunitaria para controlar el rechazo de trasplantes o las enfermedades autoinmunes, pero la misma supresión debilita la defensa contra los patógenos, por lo que un efecto secundario reconocido es una inmunodeficiencia adquirida (inducida por fármacos) con una mayor susceptibilidad a las infecciones.

¿Qué es el 'estado neto de inmunosupresión'?

Es un resumen conceptual de la vulnerabilidad general de un paciente a la infección, que surge del efecto combinado de todas las influencias inmunosupresoras, reconociendo que la carga total, más que cualquier fármaco individual, determina el riesgo.