Corticosteroides en el Trasplante

Los corticosteroides (glucocorticoides como la prednisona, la prednisolona y la metilprednisolona) se encuentran entre los inmunosupresores más antiguos y de acción más amplia en el trasplante. Se utilizan en dosis altas en el momento del trasplante y para tratar el rechazo agudo, y en dosis más bajas para el mantenimiento a largo plazo, pero sus conocidos efectos metabólicos y otros efectos adversos han impulsado un extenso estudio de las estrategias de minimización y retirada de esteroides.

Definition

Los corticosteroides en el trasplante son glucocorticoides sintéticos utilizados como inmunosupresores que se unen al receptor intracelular de glucocorticoides para suprimir ampliamente la expresión génica inflamatoria e inmunitaria, reduciendo la producción de citocinas y la función de los linfocitos.

Scope

Este tema aborda el papel de los glucocorticoides en la inmunosupresión del trasplante: su amplio mecanismo antiinflamatorio e inmunomodulador, su uso en la inducción, el mantenimiento y el tratamiento del rechazo agudo, y el equilibrio entre su eficacia y sus efectos adversos que subyace a los enfoques de ahorro de esteroides. Es material de referencia sobre la clase de fármacos, no una guía de prescripción o de reducción gradual.

Core questions

• ¿Cómo producen los glucocorticoides una inmunosupresión amplia a nivel molecular?
• ¿Cuáles son los distintos papeles de los corticosteroides en la inducción, el mantenimiento y el tratamiento del rechazo?
• ¿Por qué se persiguen las estrategias de minimización y retirada de esteroides?
• ¿Cuál es el equilibrio entre el riesgo de rechazo y los efectos adversos cuando se reducen los esteroides?

Key concepts

• Receptor de glucocorticoides y transcripción génica
• Amplia supresión de citocinas e inflamación
• Esteroides en bolo para el rechazo agudo
• Esteroides de mantenimiento a dosis bajas
• Evitación y retirada de esteroides
• Efectos adversos metabólicos y cardiovasculares

Mechanisms

Los glucocorticoides se difunden en las células y se unen al receptor citoplasmático de glucocorticoides; el complejo activado entra en el núcleo y modula la transcripción de muchos genes, induciendo proteínas antiinflamatorias y reprimiendo factores de transcripción proinflamatorios como NF-kB y AP-1. El resultado es una amplia supresión de la producción de citocinas (incluidas las interleucinas y el factor de necrosis tumoral), una reducción de la presentación de antígenos, una redistribución y una función alterada de los linfocitos, y una atenuación de la respuesta inflamatoria. Las dosis altas en bolo pueden abortar un episodio de rechazo celular agudo, mientras que las dosis bajas de mantenimiento contribuyen a la supresión de fondo. Los mismos efectos genómicos de amplio alcance explican los efectos adversos metabólicos, óseos y cardiovasculares asociados con el uso prolongado.

Clinical relevance

Los corticosteroides siguen siendo un componente de muchos regímenes y un tratamiento de primera línea para el rechazo celular agudo, pero sus efectos adversos a largo plazo contribuyen a la morbilidad cardiovascular y metabólica después del trasplante, lo que motiva las estrategias de ahorro de esteroides. Esta entrada explica la farmacología y el equilibrio entre eficacia y toxicidad como referencia y no proporciona instrucciones de dosificación, reducción gradual o tratamiento.

History

Los corticosteroides, combinados con azatioprina, constituyeron el régimen inmunosupresor estándar en las primeras décadas del trasplante de órganos y han permanecido en uso a lo largo de eras sucesivas. A medida que los agentes más nuevos redujeron la dependencia de los esteroides para la supresión basal y los daños a largo plazo de la exposición crónica a los glucocorticoides se hicieron evidentes, se estudiaron ampliamente los protocolos de evitación y retirada de esteroides, con metaanálisis que sopesaron el aumento del rechazo frente a las reducciones del riesgo cardiovascular y metabólico.

Debates

¿Deberían retirarse o evitarse los corticosteroides en los regímenes de mantenimiento?

La evitación y retirada de esteroides reduce los daños metabólicos y cardiovasculares, pero, en análisis agrupados, aumenta el riesgo de rechazo agudo; si el balance neto favorece el ahorro de esteroides depende del riesgo del receptor y del resto del régimen.

Seminal works

• halloran-2004
• knight-2010

Frequently asked questions

¿Por qué se utilizan los corticosteroides en diferentes dosis en el trasplante?

Las dosis altas en bolo se utilizan brevemente para tratar el rechazo agudo y en el momento del trasplante, mientras que dosis mucho más bajas pueden continuarse para el mantenimiento; el nivel refleja el equilibrio entre la supresión y los efectos adversos.

¿Por qué se estudian las estrategias de ahorro de esteroides?

La exposición a largo plazo a los glucocorticoides contribuye al daño metabólico, óseo y cardiovascular, por lo que evitar o retirar los esteroides puede reducir estos efectos, aunque la evidencia agrupada muestra que tiende a aumentar el riesgo de rechazo agudo.