Inmunosupresión de Inducción y Mantenimiento

La inmunosupresión después del trasplante se organiza en dos fases. La inducción es una supresión intensa y a corto plazo administrada en el momento del trasplante —cuando el riesgo de rechazo es más alto— a menudo utilizando agentes de anticuerpos. El mantenimiento es el régimen a largo plazo de menor intensidad, que generalmente combina un inhibidor de la calcineurina, un agente antiproliferativo y un corticosteroide, y que se continúa para evitar el rechazo del injerto.

Definition

La inmunosupresión de inducción y mantenimiento es la estrategia de dos fases que consiste en administrar una inmunosupresión intensa y a corto plazo en el momento del trasplante (inducción), seguida de un régimen combinado sostenido de menor intensidad (mantenimiento) para prevenir el rechazo del aloinjerto durante la vida útil del injerto.

Scope

Este tema abarca la estrategia que vincula las clases de fármacos: la justificación de la inducción de alta intensidad y duración limitada frente al mantenimiento a largo plazo de menor intensidad, la estructura común de múltiples fármacos de los regímenes de mantenimiento y el principio de adaptar la intensidad al riesgo inmunológico mientras se limitan los daños acumulativos de la supresión. Se trata de un tratamiento de referencia de la estrategia y no de un protocolo o guía de prescripción.

Core questions

• ¿Por qué la inmunosupresión es más intensa en el momento del trasplante?
• ¿Qué distingue los objetivos de la inducción de los del mantenimiento?
• ¿Por qué los regímenes de mantenimiento suelen combinar fármacos de varias clases?
• ¿Cómo se ajusta la intensidad de la inmunosupresión al riesgo inmunológico de un receptor?

Key concepts

• Terapia de inducción
• Terapia de mantenimiento
• Régimen de triple fármaco
• Estratificación del riesgo (riesgo inmunológico)
• Estrategias de minimización y retirada
• Inmunosupresión acumulativa y sus daños

Mechanisms

El riesgo de rechazo es mayor en el período temprano después del trasplante, por lo que la inducción proporciona una supresión intensa —frecuentemente con agentes de anticuerpos depletores o no depletores— para atenuar la respuesta aloinmune inicial mientras los fármacos de base hacen efecto. A medida que ese riesgo temprano disminuye, el régimen transita hacia el mantenimiento, generalmente una combinación de un inhibidor de la calcineurina, un agente antiproliferativo y un corticosteroide, cada uno actuando en un paso diferente de la cascada de rechazo para que se puedan usar dosis más bajas de cada uno. La intensidad de ambas fases se ajusta al riesgo inmunológico del receptor, y con el tiempo los médicos pueden minimizar o retirar componentes individuales para reducir la carga acumulativa de infección, malignidad y toxicidad farmacológica, manteniendo el riesgo de rechazo aceptablemente bajo.

Clinical relevance

El marco de inducción-mantenimiento explica cómo se despliegan las clases de fármacos individuales a lo largo del tiempo y por qué la inmunosupresión se reduce gradualmente en lugar de ser fija; subyace al diseño de los regímenes de trasplante y a la interpretación de sus resultados. Esta entrada describe la estrategia a nivel conceptual como referencia y no constituye una base para seleccionar regímenes, dosificaciones o reducciones graduales en pacientes individuales.

History

Los trasplantes tempranos se basaban en una combinación fija de azatioprina y corticosteroides, con preparaciones antilinfocíticas utilizadas para el rechazo grave. La llegada de la ciclosporina, luego el tacrolimus, el micofenolato, los inhibidores de mTOR y los agentes de anticuerpos modernos permitió que los regímenes se estructuraran deliberadamente en una fase de inducción intensa y una fase de mantenimiento adaptada. Los ensayos que compararon agentes de inducción y combinaciones de mantenimiento, junto con las síntesis de guías, establecieron regímenes adaptados al riesgo y motivaron estrategias de minimización para limitar el daño a largo plazo.

Debates

¿Cuán intensa debe ser la inducción y para quién?

La inducción deplecionadora de linfocitos reduce el rechazo temprano más que la inducción no deplecionadora, pero aumenta el riesgo de infección y otros riesgos; adaptar la intensidad de la inducción al riesgo inmunológico en lugar de aplicar un único enfoque a todos los receptores sigue siendo un área de juicio continuo.

Seminal works

• halloran-2004
• kdigo-2009

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre la inmunosupresión de inducción y la de mantenimiento?

La inducción es una supresión breve e intensa administrada alrededor del momento del trasplante, cuando el riesgo de rechazo es más alto, a menudo utilizando agentes de anticuerpos; el mantenimiento es el régimen combinado a largo plazo y de menor intensidad que se continúa posteriormente para evitar el rechazo del injerto.

¿Por qué los regímenes de mantenimiento suelen utilizar tres fármacos?

La combinación de un inhibidor de la calcineurina, un agente antiproliferativo y un corticosteroide suprime la respuesta de rechazo en varios pasos diferentes, lo que permite dosis más bajas de cada fármaco y un mejor equilibrio entre eficacia y toxicidad.