Principios y dosis de la hemodiálisis

La hemodiálisis elimina solutos y exceso de líquido al hacer pasar la sangre a través de una membrana artificial semipermeable contra un dializado a contracorriente. Sus principios fundamentales son la difusión de pequeños solutos a favor de gradientes de concentración y la ultrafiltración de agua bajo un gradiente de presión. La cantidad de depuración administrada —la dosis de diálisis— es un determinante central de cómo se prescribe y evalúa el tratamiento.

Definition

La hemodiálisis es una técnica de reemplazo renal extracorpórea en la que la sangre se hace circular a través de una membrana artificial semipermeable (el dializador) para que los pequeños solutos difundan hacia un dializado que fluye en contracorriente y el exceso de agua se elimine por ultrafiltración.

Scope

Este tema abarca los principios físicos de la hemodiálisis (difusión, convección, ultrafiltración, el dializador y el dializado), el concepto de dosis de diálisis y su cuantificación mediante medidas como el Kt/V, y los principales ensayos que examinaron si una mayor diálisis mejora los resultados. Se trata de una referencia metodológica y conceptual, no de una prescripción para ningún paciente.

Core questions

• ¿Cómo contribuyen la difusión, la convección y la ultrafiltración a la depuración?
• ¿Qué es la dosis de diálisis y cómo se cuantifica?
• ¿Mejora la supervivencia el aumento de la dosis de diálisis de solutos pequeños?
• ¿Qué papel desempeñan el flujo de la membrana y el tiempo de tratamiento?

Key concepts

• Difusión a través de una membrana semipermeable
• Ultrafiltración y depuración convectiva
• Flujo de dializado a contracorriente
• Dializador (riñón artificial)
• Dosis de diálisis y Kt/V
• Tasa de reducción de urea
• Membranas de alto flujo versus bajo flujo

Key theories

Modelo Kt/V de adecuación de la diálisis

El reanálisis de Gotch y Sargent del National Cooperative Dialysis Study introdujo el Kt/V —depuración multiplicada por el tiempo, normalizada al volumen de distribución de la urea— como un índice cuantitativo de la dosis de diálisis de solutos pequeños administrada, estableciendo el marco que aún se utiliza para expresar la adecuación de la diálisis.

Mechanisms

La sangre se bombea desde el paciente a través del dializador, donde se separa del dializado por una membrana semipermeable. Pequeños solutos como la urea y el potasio difunden de la sangre al dializado a favor de sus gradientes de concentración, mientras que la disposición a contracorriente del flujo de sangre y dializado mantiene el gradiente a lo largo de la membrana. La aplicación de una presión transmembrana elimina el agua plasmática por ultrafiltración, lo que también arrastra solutos (depuración convectiva). La dosis de solutos pequeños administrada se resume mediante el Kt/V, derivado de la cinética de la urea (Gotch & Sargent, 1985). El ensayo HEMO investigó si una dosis más alta de solutos pequeños o un mayor flujo de membrana mejoraban la supervivencia en la hemodiálisis de mantenimiento y no encontró un beneficio de los objetivos más altos estudiados (Eknoyan et al., 2002).

Clinical relevance

La comprensión de los principios de la hemodiálisis ayuda a interpretar cómo se mide la adecuación y cómo se diseñan y leen los ensayos de diálisis. La base de evidencia informa los objetivos de las guías para la dosis administrada. Esta entrada explica los conceptos y los hallazgos de los ensayos de forma descriptiva y no constituye una base para prescribir parámetros de diálisis para un individuo.

Epidemiology

La hemodiálisis es la forma más común de terapia de reemplazo renal a largo plazo en muchos países. Las personas en hemodiálisis de mantenimiento presentan una alta carga de enfermedad cardiovascular, que es la principal causa de muerte en esta población (Foley et al., 1998).

Evidence & guidelines

El National Cooperative Dialysis Study y su reanálisis cinético definieron el concepto de dosis (Gotch & Sargent, 1985), y el ensayo aleatorizado HEMO probó posteriormente objetivos de dosis y flujo más altos (Eknoyan et al., 2002). Los objetivos de adecuación están codificados en las guías clínicas de los organismos renales, resumidos pero no reproducidos aquí.

History

Willem Kolff construyó el primer riñón artificial práctico en la década de 1940. El advenimiento del acceso vascular repetido —la fístula arteriovenosa descrita por Brescia y Cimino en 1966— hizo factible la hemodiálisis de mantenimiento a largo plazo (Brescia et al., 1966). El concepto de dosis se formalizó a través del National Cooperative Dialysis Study a principios de la década de 1980 y se refinó mediante el análisis cinético de Kt/V (Gotch & Sargent, 1985), con el ensayo HEMO investigando posteriormente si una mayor diálisis era beneficiosa (Eknoyan et al., 2002).

Debates

¿Mejora los resultados una dosis más alta de diálisis de solutos pequeños?

Una vez establecido el concepto de dosis, el ensayo HEMO investigó si el aumento del Kt/V administrado o el uso de membranas de alto flujo reducían la mortalidad y no demostró un beneficio de los objetivos más altos estudiados, centrando la atención en factores más allá de la depuración de solutos pequeños.

Key figures

• Willem Kolff
• Belding Scribner
• Frank Gotch
• John Sargent
• Garabed Eknoyan

Seminal works

• gotch-sargent-1985
• eknoyan-2002-hemo
• brescia-cimino-1966

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre difusión y ultrafiltración en hemodiálisis?

La difusión mueve los solutos a través de la membrana a favor de sus gradientes de concentración hacia el dializado y depura moléculas pequeñas como la urea; la ultrafiltración elimina el agua mediante un gradiente de presión y, por arrastre de solvente, también depura algunos solutos de forma convectiva.

¿Qué mide el Kt/V?

El Kt/V es un índice adimensional de la dosis de diálisis de solutos pequeños administrada —depuración (K) multiplicada por el tiempo de tratamiento (t) normalizada al volumen de distribución de la urea (V)— utilizado para expresar la adecuación de la diálisis.