Acceso Vascular para Hemodiálisis

La hemodiálisis requiere un acceso repetido y de alto flujo al torrente sanguíneo. Las opciones principales son una fístula arteriovenosa creada quirúrgicamente (una anastomosis directa entre una arteria y una vena), un injerto arteriovenoso utilizando un conducto protésico y un catéter venoso central. El tipo de acceso influye fuertemente en la viabilidad, seguridad y complicaciones de la diálisis a largo plazo, y la fístula arteriovenosa duradera se considera generalmente el acceso de referencia para los pacientes adecuados.

Definition

El acceso vascular para hemodiálisis es la vía establecida quirúrgica o percutáneamente —una fístula arteriovenosa, un injerto arteriovenoso o un catéter venoso central— que permite la conexión repetida de alto flujo sanguíneo necesaria para la diálisis extracorpórea.

Scope

Este tema cubre los tipos de acceso vascular para hemodiálisis, su durabilidad relativa y perfiles de complicaciones, el principio de planificación del acceso y las principales complicaciones del acceso (trombosis, estenosis, infección). Es una referencia conceptual y no proporciona orientación para seleccionar o manejar el acceso en un paciente individual.

Core questions

• ¿Cuáles son las principales formas de acceso vascular para hemodiálisis y en qué se diferencian?
• ¿Por qué una fístula arteriovenosa madura se prefiere generalmente a un injerto o un catéter?
• ¿Qué complicaciones amenazan la durabilidad del acceso vascular?
• ¿Qué implica la planificación del acceso antes del inicio de la diálisis?

Key concepts

• Fístula arteriovenosa (FAV)
• Injerto arteriovenoso (IAV)
• Catéter venoso central (tunelizado)
• Maduración de la fístula
• Estenosis y trombosis del acceso
• Infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter
• Planificación del acceso centrada en el paciente ('el acceso correcto, en el paciente correcto, por las razones correctas')

Mechanisms

Una fístula arteriovenosa conecta una arteria a una vena, exponiendo la vena a la presión y el flujo arteriales para que se remodele (arterialice) y dilate durante semanas hasta convertirse en un conducto duradero y repetidamente canulable —el proceso de maduración. Los injertos interponen tubos protésicos entre la arteria y la vena cuando los vasos nativos son inadecuados, lo que permite un uso más temprano pero una mayor susceptibilidad a la trombosis y la infección. Los catéteres proporcionan acceso inmediato sin maduración, pero conllevan el mayor riesgo de infección y estenosis de la vena central. El acceso falla principalmente por estenosis (a menudo en el flujo de salida venoso o la anastomosis) que conduce a la trombosis, y por infección (Lok et al., 2020). El concepto de fístula nativa se remonta a la anastomosis arteriovenosa creada quirúrgicamente descrita por Brescia y Cimino (1966).

Clinical relevance

El acceso vascular es fundamental para la administración de hemodiálisis, y el tipo de acceso se asocia con diferencias en las complicaciones y los resultados descritos en la literatura. La comprensión de los conceptos de acceso apoya la interpretación de las guías y los estudios de vigilancia. Esta entrada es descriptiva y no constituye una base para decisiones individuales de acceso, las cuales dependen de la evaluación específica del paciente.

Epidemiology

Las complicaciones del acceso vascular son una de las principales causas de hospitalización entre las personas en hemodiálisis, y los catéteres se asocian consistentemente con un mayor riesgo de infección y mortalidad que las fístulas en los datos observacionales; los patrones de selección de acceso varían internacionalmente (Lok et al., 2020).

Evidence & guidelines

La Guía de Práctica Clínica KDOQI para Acceso Vascular (Actualización 2019) es la principal síntesis contemporánea, que reformula las decisiones de acceso en torno a un 'plan de vida' individualizado y centrado en el paciente, en lugar de un único conducto preferido (Lok et al., 2020). La fístula arteriovenosa creada quirúrgicamente tiene su origen en la descripción fundamental de 1966 (Brescia et al., 1966).

History

El acceso vascular repetido y fiable fue el avance que hizo posible la hemodiálisis de mantenimiento: el shunt arteriovenoso externo de Belding Scribner en 1960 permitió la conexión repetida, y la fístula arteriovenosa interna de Brescia y Cimino en 1966 proporcionó una alternativa duradera y con menor riesgo de infección que se convirtió en el estándar (Brescia et al., 1966). Los injertos protésicos y los catéteres tunelizados ampliaron las opciones, y la estrategia de acceso ha pasado desde entonces de una regla rígida de 'fístula primero' hacia una planificación individualizada (Lok et al., 2020).

Debates

¿Debería una fístula arteriovenosa ser siempre la primera opción?

El paradigma anterior de 'fístula primero' enfatizaba las fístulas nativas para casi todos los pacientes; la actualización KDOQI de 2019 se orientó hacia un 'plan de vida' de acceso individualizado, reconociendo que el fracaso de la maduración de la fístula y los factores del paciente significan que el mejor acceso varía entre pacientes.

Key figures

• Michael Brescia
• James Cimino
• Charmaine Lok

Seminal works

• brescia-cimino-1966
• lok-2020-kdoqi

Frequently asked questions

¿Por qué se prefiere a menudo una fístula arteriovenosa para la hemodiálisis?

Una vez madura, una fístula arteriovenosa nativa tiende a durar más y presenta tasas más bajas de infección y trombosis que los injertos o catéteres, aunque requiere vasos funcionales y semanas para madurar, por lo que el mejor acceso aún depende de una evaluación individual.

¿Cuáles son las principales complicaciones del acceso vascular para hemodiálisis?

Los problemas principales son la estenosis y la trombosis que reducen o detienen el flujo, y la infección, que es más frecuente con los catéteres venosos centrales.