Acceso vascular para hemodiálisis

El acceso vascular para hemodiálisis es la conexión al torrente sanguíneo, creada quirúrgicamente o mediante un dispositivo, que permite extraer, filtrar y devolver la sangre durante la diálisis. Las formas principales son la fístula arteriovenosa autóloga, el injerto arteriovenoso protésico y el catéter venoso central tunelizado, los cuales difieren notablemente en durabilidad y perfil de complicaciones.

Definition

El acceso vascular para hemodiálisis se refiere a los medios por los cuales se establece un acceso repetido de alto flujo a la circulación para la hemodiálisis, principalmente una fístula arteriovenosa (una anastomosis directa de arteria a vena), un injerto arteriovenoso (un conducto protésico que une arteria y vena) o un catéter venoso central tunelizado.

Scope

Esta entrada aborda por qué los pacientes con insuficiencia renal necesitan un acceso duradero de alto flujo, los tres tipos principales de acceso y sus ventajas y desventajas, la maduración de una fístula arteriovenosa y las complicaciones comunes —estenosis, trombosis, infección y síndrome de robo— que determinan la supervivencia del acceso. Es un tema de referencia dentro de los fundamentos de la cirugía vascular y no proporciona asesoramiento clínico individualizado.

Core questions

• ¿Por qué la hemodiálisis requiere un acceso vascular de alto flujo en lugar de una vena ordinaria?
• ¿Cómo se comparan las fístulas, los injertos y los catéteres en cuanto a durabilidad y complicaciones?
• ¿Qué se entiende por maduración de la fístula y por qué puede fallar?
• ¿Qué complicaciones —estenosis, trombosis, infección, síndrome de robo— amenazan más la supervivencia del acceso?

Key concepts

• Fístula arteriovenosa
• Injerto arteriovenoso
• Catéter venoso central tunelizado
• Maduración de la fístula
• Estenosis y trombosis del acceso
• Infección relacionada con el acceso
• Síndrome de robo del acceso para diálisis

Mechanisms

La hemodiálisis requiere un flujo sanguíneo mucho mayor del que puede proporcionar una vena periférica normal, por lo que se conecta una arteria a una vena —directamente en una fístula o a través de un injerto protésico—, lo que expone la vena a la presión y el flujo arteriales, haciendo que se dilate y engrose (arterialice) para que pueda ser canulada repetidamente; este proceso de remodelación es la maduración de la fístula. El mismo alto flujo puede desviar sangre de la extremidad distal (síndrome de robo), y la canulación repetida, la turbulencia y la hiperplasia intimal predisponen el acceso a estenosis y trombosis, mientras que el material protésico y los catéteres conllevan un mayor riesgo de infección. Estos mecanismos explican por qué las fístulas autólogas, cuando maduran, generalmente duran más que los injertos y los catéteres (rutherford-2018, lok-2020).

Clinical relevance

Un acceso vascular fiable es esencial para la administración de hemodiálisis, y las complicaciones del acceso son una fuente importante de morbilidad y hospitalización en personas con insuficiencia renal. Esta entrada describe los tipos de acceso y sus ventajas y desventajas con fines educativos; las decisiones sobre qué acceso crear o cómo manejar una complicación para cualquier individuo se basan en las guías actuales y la evaluación especializada, no en esta descripción general (lok-2020).

History

La hemodiálisis de mantenimiento duradera se hizo factible con el desarrollo de un acceso vascular repetible en la década de 1960, cuando se introdujo la fístula arteriovenosa radiocefálica creada quirúrgicamente y rápidamente se convirtió en el acceso preferido a largo plazo; se añadieron injertos protésicos y catéteres tunelizados para pacientes sin venas adecuadas, y los marcos de las guías codificaron posteriormente la preferencia general por las fístulas autólogas, equilibrada con la anatomía y las circunstancias individuales (rutherford-2018, lok-2020).

Debates

Elección y momento óptimo del tipo de acceso

Aunque las fístulas autólogas generalmente presentan la mejor permeabilidad a largo plazo y el menor riesgo de infección, el fallo de maduración de la fístula, la calidad de la vena y la urgencia de la diálisis significan que el mejor acceso para un paciente dado se individualiza en lugar de ser dictado por una única jerarquía.

Seminal works

• lok-2020
• rutherford-2018

Frequently asked questions

¿Por qué se prefiere generalmente una fístula arteriovenosa para la hemodiálisis?

Una fístula creada a partir de los propios vasos del paciente tiende a durar más y a presentar tasas más bajas de infección y trombosis que un injerto protésico o un catéter, razón por la cual es generalmente el acceso preferido a largo plazo cuando se dispone de vasos adecuados.

¿Qué significa que una fístula madure?

Después de que una arteria se une a una vena, la vena debe agrandarse y su pared debe engrosarse bajo el flujo arterial para que pueda ser puncionada de forma fiable para la diálisis; esta adaptación se denomina maduración, y una fístula que no madura puede no ser utilizable.