Prevención Basada en la Evidencia y Evaluación de Guías

La prevención basada en la evidencia aplica los principios de la medicina basada en la evidencia a los servicios preventivos: se pregunta si una prueba de detección, una intervención de asesoramiento o un fármaco preventivo produce más beneficios que daños, y con qué solidez de la evidencia. La evaluación de guías es la habilidad complementaria de juzgar cuán confiable es una recomendación preventiva, utilizando herramientas estructuradas para evaluar cómo se calificó la evidencia subyacente y cómo se desarrolló la guía.

Definition

La aplicación de métodos basados en la evidencia a la atención preventiva, en la que el beneficio neto de un servicio preventivo se estima a partir de la mejor evidencia disponible y las recomendaciones se gradúan según la certeza de esa evidencia y el equilibrio entre beneficios y daños; la evaluación de guías es la valoración estructurada de cuán rigurosamente se desarrollaron y reportaron dichas recomendaciones.

Scope

Esta entrada cubre la lógica de sopesar los beneficios frente a los daños en la prevención, la gradación de la evidencia y la fuerza de la recomendación, y los instrumentos para evaluar la calidad de las guías. Es una visión general de referencia sobre cómo se evalúa la evidencia preventiva; no es una fuente de recomendaciones específicas y no indica a los lectores qué servicios preventivos deben utilizar.

Core questions

• ¿Cómo se estima y gradúa el beneficio neto de un servicio preventivo?
• ¿Qué distingue la calidad (certeza) de la evidencia de la fuerza de una recomendación?
• ¿Cómo se puede evaluar la confiabilidad de una guía clínica?
• ¿Por qué organismos bien dirigidos pueden llegar a conclusiones diferentes sobre el mismo servicio preventivo?

Key concepts

• Beneficio neto (beneficios frente a daños)
• Certeza (calidad) de la evidencia
• Fuerza de la recomendación
• Jerarquía de la evidencia
• Sistemas de gradación (p. ej., GRADE, grados USPSTF)
• Instrumentos de evaluación de guías (p. ej., AGREE II)
• Sobrediagnóstico y sobretratamiento

Key theories

Medicina basada en la evidencia

Sackett y sus colegas definieron la medicina basada en la evidencia como el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre la atención, integrando la experiencia clínica individual con la mejor evidencia externa en lugar de reemplazar una con la otra.

Mechanisms

La prevención basada en la evidencia procede formulando una pregunta que pueda ser respondida, reuniendo y evaluando críticamente la evidencia relevante, estimando la magnitud de los beneficios y los daños, y traduciendo el beneficio neto resultante y su certeza en una recomendación graduada. Los sistemas de gradación separan dos juicios que a menudo se confunden: cuán seguros estamos de la evidencia y cuán fuerte es la recomendación resultante. La evaluación de guías, entonces, enfoca la lente en la propia recomendación, utilizando instrumentos estructurados para evaluar dominios como el rigor del desarrollo, la participación de las partes interesadas y la independencia editorial, para que los usuarios puedan juzgar cuánto confiar en una guía.

Clinical relevance

Saber cómo se gradúa la evidencia preventiva y cómo se evalúan las guías ayuda a los clínicos y a los responsables de políticas a interpretar las recomendaciones de manera crítica en lugar de aceptarlas al pie de la letra, y a reconocer dónde persiste la incertidumbre o la evidencia contradictoria. Esta entrada describe el proceso de evaluación como referencia; no emite recomendaciones ni especifica qué servicios debe recibir un individuo.

Epidemiology

Los servicios preventivos actúan sobre poblaciones en gran medida sanas, por lo que incluso pequeños daños por persona —incluidos los falsos positivos, el sobrediagnóstico y las consecuencias posteriores del seguimiento— pueden ser significativos a gran escala; esta es una de las razones por las que la prevención exige una cuantificación cuidadosa del beneficio neto en lugar de la presunción de que más cribado es mejor.

Evidence & guidelines

Varios marcos operativizan la prevención basada en la evidencia: el U.S. Preventive Services Task Force clasifica los servicios por beneficio neto, el enfoque GRADE ofrece un sistema general para calificar la certeza y la fuerza de la recomendación, y AGREE II proporciona un instrumento validado para evaluar la calidad de las guías. Estos se describen aquí para orientación y no se reproducen como umbrales de acción específicos.

History

El movimiento de la medicina basada en la evidencia fue nombrado y articulado en la década de 1990, y sus principios se extendieron rápidamente a la prevención a través de organismos como el U.S. Preventive Services Task Force, que formalizó métodos explícitos para calificar los servicios preventivos. La década de 2000 trajo el enfoque GRADE para separar la certeza de la evidencia de la fuerza de la recomendación y los instrumentos AGREE para estandarizar la evaluación de guías, madurando el campo hasta su forma actual.

Debates

¿Cuándo los daños de la prevención superan a los beneficios?

Debido a que los servicios preventivos se aplican a muchas personas que nunca desarrollarían la enfermedad, el sobrediagnóstico, los falsos positivos y el sobretratamiento pueden contrarrestar los beneficios; los organismos razonables a veces discrepan sobre dónde reside el equilibrio, razón por la cual la gradación explícita y la evaluación transparente son importantes.

Key figures

• David Sackett
• Gordon Guyatt
• Russell Harris
• Melissa Brouwers

Seminal works

• sackett-1996
• harris-2001-uspstf
• brouwers-2010-agree2

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre la calidad de la evidencia y la fuerza de una recomendación?

La calidad (o certeza) de la evidencia describe cuán seguros estamos de que una estimación del efecto es correcta, mientras que la fuerza de una recomendación refleja cuán seguros estamos de que seguirla hará más bien que daño. La evidencia de alta calidad no produce automáticamente una recomendación fuerte, y viceversa.

¿Para qué se utiliza una herramienta de evaluación de guías?

Una herramienta como AGREE II proporciona una forma estructurada de juzgar cómo se desarrolló y reportó una guía —por ejemplo, su rigor, la participación de las partes interesadas y la independencia editorial— para que los usuarios puedan decidir cuánto confiar en ella. Evalúa el proceso, no la corrección clínica de ninguna recomendación individual.