Interacciones e Incompatibilidades Farmacológicas

Las interacciones e incompatibilidades farmacológicas se refieren a las formas en que un medicamento puede alterar el efecto o la seguridad de otro, o ser físicamente incompatible con él, cuando se administran conjuntamente. Dado que los pacientes —especialmente aquellos con múltiples afecciones— con frecuencia toman varios fármacos a la vez, reconocer cómo estos agentes se influyen mutuamente es fundamental para seleccionar y combinar medicamentos de forma segura.

Definition

Una interacción farmacológica es una alteración en el efecto o la disposición de un fármaco causada por otro fármaco, alimento o un estado de enfermedad; una incompatibilidad es una reacción fisicoquímica —como la precipitación o la degradación— que ocurre cuando los fármacos se combinan fuera del cuerpo, por ejemplo, en la misma infusión.

Scope

Este tema abarca las interacciones farmacocinéticas que modifican la exposición al fármaco, las interacciones farmacodinámicas que alteran el efecto del fármaco, las interacciones fármaco-enfermedad en las que una afección convierte un fármaco en peligroso, y las incompatibilidades fisicoquímicas que ocurren cuando los fármacos se mezclan o coadministran. Se trata de un tema de referencia que explica los mecanismos y la importancia de las interacciones y no proporciona instrucciones de manejo para ningún paciente.

Core questions

• ¿Cómo un fármaco modifica la exposición a otro (interacciones farmacocinéticas)?
• ¿Cómo se combinan los fármacos para amplificar u oponerse a los efectos del otro (interacciones farmacodinámicas)?
• ¿Cuándo una enfermedad convierte un fármaco, por lo demás adecuado, en peligroso (interacciones fármaco-enfermedad)?
• ¿Qué son las incompatibilidades y en qué se diferencian de las interacciones farmacológicas?
• ¿Cómo se distinguen las interacciones clínicamente importantes de las muchas que son triviales?

Key concepts

• Interacciones farmacocinéticas
• Inducción e inhibición enzimática
• Interacciones mediadas por transportadores
• Interacciones farmacodinámicas (aditivas, sinérgicas, antagónicas)
• Interacciones fármaco-enfermedad
• Incompatibilidad fisicoquímica
• Importancia clínica y estratificación del riesgo

Mechanisms

Las interacciones actúan a través de varias vías distintas. Las interacciones farmacocinéticas modifican la cantidad de fármaco que llega a su sitio de acción: un fármaco puede inducir o inhibir las enzimas metabolizadoras —notablemente el citocromo P450— o los transportadores que manejan otro, aumentando o disminuyendo su exposición. Las interacciones farmacodinámicas ocurren cuando los fármacos actúan sobre los mismos sistemas o sistemas relacionados, produciendo efectos aditivos, sinérgicos o antagónicos sin necesariamente cambiar las concentraciones; el síndrome serotoninérgico por la combinación de agentes serotoninérgicos es un ejemplo. Las interacciones fármaco-enfermedad surgen cuando una afección coexistente convierte un fármaco normalmente aceptable en un peligro. Las incompatibilidades son de naturaleza diferente: son reacciones físicas o químicas —precipitación, inactivación, degradación— que ocurren cuando los fármacos se mezclan antes de llegar al paciente, como en una línea intravenosa compartida, y conciernen a la formulación más que a la fisiología.

Clinical relevance

Anticipar las interacciones e incompatibilidades es fundamental para la selección, combinación y preparación de fármacos, y es una función de seguridad central de la farmacia clínica. Como tema de referencia, esta entrada explica los mecanismos y la importancia clínica de las interacciones; describe cómo se razona sobre las interacciones y no es una fuente de consejos de manejo, sustitución o dosificación para ningún individuo.

Epidemiology

Las interacciones potenciales son muy comunes en pacientes que toman múltiples fármacos, pero solo una minoría es clínicamente importante; el daño por interacciones contribuye a la carga más amplia de reacciones adversas a medicamentos, que representan una proporción medible de los ingresos hospitalarios. El desafío es separar lo clínicamente significativo de lo trivial, una tarea que se complica cuando los pacientes tienen varias afecciones cuyas guías recomiendan fármacos que interactúan entre sí.

Evidence & guidelines

El examen sistemático de las guías clínicas nacionales muestra que las recomendaciones para enfermedades únicas rutinariamente involucran fármacos que interactúan con otros medicamentos comúnmente coprescritos o con afecciones comórbidas, exponiendo una brecha entre la guía para una sola enfermedad y la realidad de la multimorbilidad. El conocimiento sobre interacciones se recopila en compendios de referencia y sistemas de apoyo a la decisión, en lugar de en una única guía.

History

A medida que el número de medicamentos disponibles y la prevalencia de la polifarmacia crecieron a lo largo del siglo XX, las interacciones farmacológicas se convirtieron en un peligro reconocido y sistemáticamente catalogado. La elucidación del metabolismo del citocromo P450 y de los sistemas de transportadores proporcionó una base mecanicista para muchas interacciones farmacocinéticas, mientras que la atención a la multimorbilidad posteriormente resaltó las interacciones fármaco-enfermedad y los límites de las guías para enfermedades únicas.

Debates

Guías para enfermedades únicas versus multimorbilidad

Las guías clínicas se redactan en gran medida para afecciones únicas, sin embargo, muchos pacientes tienen varias; el análisis sistemático muestra que esto genera rutinariamente posibles interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad, lo que plantea la cuestión de cómo las guías deberían tener en cuenta la comorbilidad y la coprescripción.

Seminal works

• wilkinson-2005
• dumbreck-2015

Frequently asked questions

¿En qué se diferencia una interacción de una incompatibilidad?

Una interacción es un efecto farmacológico de un fármaco sobre la acción o disposición de otro dentro del cuerpo; una incompatibilidad es una reacción física o química que ocurre cuando los fármacos se mezclan fuera del cuerpo, como la precipitación en una línea de infusión compartida.

¿Son peligrosas todas las interacciones farmacológicas?

No. Muchas interacciones potenciales tienen poca o ninguna consecuencia clínica; solo un subconjunto modifica significativamente el efecto o la seguridad. Una tarea central es distinguir las interacciones clínicamente importantes de las muchas triviales.