Gestión e Implementación del Cambio

La gestión y la implementación del cambio se refieren a cómo las nuevas prácticas, programas e innovaciones son realmente adoptados y sostenidos dentro de las organizaciones de salud. Saber que una intervención funciona no es suficiente; la ciencia de la implementación estudia el esfuerzo estructurado y las condiciones contextuales necesarias para trasladar la evidencia a la práctica rutinaria y para gestionar el cambio organizacional que esto requiere.

Definition

La gestión y la implementación del cambio se refieren a los procesos deliberados y los factores contextuales a través de los cuales las organizaciones de salud adoptan, integran y sostienen nuevas prácticas e innovaciones, y al estudio (ciencia de la implementación) de por qué tales esfuerzos tienen éxito o fracasan.

Scope

Este tema abarca las teorías, modelos y marcos utilizados para planificar y explicar la implementación, los determinantes del cambio exitoso (el contexto, la innovación, las personas y el proceso), y los métodos de mejora como los ciclos de planificar-hacer-estudiar-actuar (plan-do-study-act). Se tratan como conceptos de referencia en la gestión y mejora de la salud, no como una receta para un esfuerzo de cambio específico.

Core questions

• ¿Por qué las prácticas basadas en la evidencia a menudo no logran alcanzar el uso rutinario?
• ¿Qué factores determinan si una implementación tiene éxito?
• ¿Cómo se difunden las innovaciones a través de las organizaciones de servicios?
• ¿Cómo se utilizan los ciclos de mejora como planificar-hacer-estudiar-actuar?

Key concepts

• Ciencia de la implementación
• Marcos de determinantes (contexto, innovación, personas, proceso)
• Difusión de innovaciones
• Ciclos de planificar-hacer-estudiar-actuar (PDSA)
• Sostenibilidad y desimplementación
• Teorías, modelos y marcos
• Sistemas adaptativos complejos

Key theories

Marco Consolidado para la Investigación de la Implementación (CFIR)

Damschroder y colaboradores sintetizaron teorías de implementación previas en un marco de determinantes que abarca cinco dominios —la intervención, el entorno interno y externo, los individuos involucrados y el proceso de implementación—, ofreciendo una estructura común para diagnosticar lo que ayuda o dificulta la implementación.

Difusión de innovaciones en organizaciones de servicios

La revisión sistemática de Greenhalgh y colaboradores mostró cómo las innovaciones se propagan a través de las organizaciones de servicios mediante los atributos de la innovación, los adoptantes, la comunicación y la influencia, y el contexto organizacional, extendiendo la teoría de la difusión a la atención de la salud.

Mechanisms

La implementación se entiende como un proceso configurado por determinantes en varios niveles: las características de la propia innovación, el entorno interno de la organización, el entorno externo más amplio, los individuos involucrados y el proceso mediante el cual se planifica y ejecuta el cambio. Marcos como el CFIR organizan estos determinantes, mientras que la teoría de la difusión explica cómo las innovaciones se propagan a través de los adoptantes y las redes sociales. A nivel operativo, métodos iterativos como el ciclo planificar-hacer-estudiar-actuar (plan-do-study-act) prueban los cambios a pequeña escala antes de escalarlos. Dado que las organizaciones de salud se comportan como sistemas adaptativos complejos, la implementación rara vez sigue un plan lineal simple y debe adaptarse a la adaptación local.

Clinical relevance

La implementación efectiva determina si las mejoras en la atención realmente llegan a los pacientes, razón por la cual cerrar la brecha entre la evidencia y la práctica es una preocupación central de los sistemas de salud. Esto describe procesos organizacionales y de sistema y no es una guía para una decisión clínica individual.

Evidence & guidelines

La ciencia de la implementación ha producido un amplio conjunto de teorías, modelos y marcos, que Nilsen organizó en una taxonomía según sus objetivos. Las revisiones sistemáticas resumen la evidencia sobre cómo se difunden las innovaciones (Greenhalgh y colaboradores) y sobre el uso de métodos de mejora como planificar-hacer-estudiar-actuar (Taylor y colaboradores), estos últimos señalando que el uso documentado del método en la práctica a menudo es menos riguroso que su descripción.

History

A partir de la década de 1990, la creciente conciencia de la brecha entre la evidencia de investigación y la práctica rutinaria dio origen a la ciencia de la implementación como un campo distinto. La teoría de la difusión de innovaciones se adaptó a las organizaciones de servicios, y la proliferación de marcos impulsó esfuerzos posteriores para consolidarlos y clasificarlos de manera que pudieran utilizarse de forma más coherente.

Debates

¿Es útil o confusa la proliferación de marcos de implementación?

El campo ha producido muchas teorías, modelos y marcos superpuestos, que algunos consideran ricos y otros como un panorama fragmentado que dificulta el aprendizaje acumulativo; los esfuerzos por clasificarlos tienen como objetivo hacer más racional la elección del marco.

¿Pueden aplicarse los métodos de mejora con la misma fidelidad con la que se describen?

Métodos como planificar-hacer-estudiar-actuar son ampliamente defendidos, pero las revisiones encuentran que su aplicación en la práctica con frecuencia se desvía del ideal disciplinado e iterativo, planteando preguntas sobre cómo interpretar los resultados reportados.

Key figures

• Laura Damschroder
• Trisha Greenhalgh
• Per Nilsen
• Paul Plsek

Seminal works

• damschroder-2009
• greenhalgh-2004
• nilsen-2015

Frequently asked questions

¿Qué es la ciencia de la implementación?

Es el estudio de los métodos y factores contextuales que promueven la adopción de hallazgos de investigación y otras prácticas basadas en la evidencia en el uso rutinario, para que las intervenciones que se sabe que funcionan sean realmente adoptadas y sostenidas.

¿Qué es un ciclo de planificar-hacer-estudiar-actuar?

Es un método de mejora iterativo en el que se planifica un cambio, se prueba a pequeña escala, se estudian sus efectos y se actúa sobre las lecciones aprendidas antes del siguiente ciclo, utilizado para probar y refinar cambios antes de una difusión más amplia.