Accidente Cerebrovascular

El accidente cerebrovascular es un episodio agudo de disfunción neurológica causado por una lesión focal del cerebro, la médula espinal o la retina de origen vascular, ya sea por un bloqueo del flujo sanguíneo (accidente cerebrovascular isquémico) o por una hemorragia (accidente cerebrovascular hemorrágico). Constituye un ejemplo definitorio de patología cerebrovascular, en la que la interrupción de la circulación cerebral produce una pérdida de función de rápida evolución y específica de la región.

Definition

El accidente cerebrovascular es un episodio de disfunción neurológica aguda causado por un infarto focal o una hemorragia del sistema nervioso central de origen vascular; el accidente cerebrovascular isquémico resulta de la oclusión de una arteria de suministro, y el accidente cerebrovascular hemorrágico de la ruptura de un vaso sanguíneo dentro o alrededor del tejido cerebral, tal como se formaliza en la definición actualizada de accidente cerebrovascular del siglo XXI.

Scope

Esta entrada abarca la base patológica del accidente cerebrovascular como enfermedad cerebrovascular: la distinción entre mecanismos isquémicos y hemorrágicos, el concepto de infarto y la penumbra isquémica, y la evolución morfológica de un infarto cerebral. Se trata de una descripción general de referencia y educativa, y no proporciona instrucciones de manejo agudo o tratamiento.

Core questions

• ¿Qué distingue al accidente cerebrovascular isquémico del hemorrágico a nivel de mecanismo y lesión tisular?
• ¿Qué es la penumbra isquémica y por qué es importante para la extensión del daño irreversible?
• ¿Cómo evoluciona morfológicamente un infarto cerebral con el tiempo?

Key concepts

• Accidente cerebrovascular isquémico (infarto)
• Accidente cerebrovascular hemorrágico (hemorragia intracerebral y subaracnoidea)
• Penumbra isquémica
• Infarto cerebral y necrosis licuefactiva
• Déficit neurológico focal
• Aterosclerosis cerebral y cardioembolismo
• Territorio vascular y vulnerabilidad selectiva

Mechanisms

En el accidente cerebrovascular isquémico, la oclusión de una arteria cerebral —por trombosis local, a menudo sobre una placa aterosclerótica, o por un émbolo, frecuentemente de origen cardíaco— priva al territorio irrigado de oxígeno y glucosa. Un núcleo densamente isquémico sufre un infarto rápido, rodeado por una penumbra de tejido hipoperfundido pero aún viable que puede ser salvado o progresar a infarto dependiendo de la duración y gravedad de la isquemia. El cerebro infartado sufre necrosis licuefactiva, con la posterior eliminación del tejido muerto por macrófagos y gliosis reactiva en los márgenes, dejando una cavidad quística. En el accidente cerebrovascular hemorrágico, la ruptura de un vaso —por ejemplo, por enfermedad hipertensiva de pequeños vasos, un aneurisma roto o una malformación vascular— permite que la sangre entre en el parénquima cerebral o en el espacio subaracnoideo, causando daño por efecto de masa, aumento de la presión intracraneal y los efectos tóxicos de la sangre extravasada.

Clinical relevance

El accidente cerebrovascular produce déficits neurológicos focales y súbitos cuyo patrón refleja el territorio vascular afectado, y la patología subyacente es fundamental para comprender la enfermedad cerebrovascular. Esta entrada describe el proceso de la enfermedad con fines de referencia y educación; no es una guía para el diagnóstico o tratamiento agudo, los cuales se abordan en las guías clínicas.

Epidemiology

El accidente cerebrovascular se encuentra entre las principales causas de muerte y de discapacidad adquirida en adultos a nivel mundial, y es uno de los mayores contribuyentes a la carga global de enfermedad neurológica. El accidente cerebrovascular isquémico representa la mayoría de los casos, mientras que la hemorragia intracerebral y subaracnoidea constituyen el resto, y la incidencia aumenta drásticamente con la edad.

Evidence & guidelines

La definición contemporánea de accidente cerebrovascular se establece en una declaración de la American Heart Association/American Stroke Association, y el manejo temprano del accidente cerebrovascular isquémico agudo se rige por guías clínicas de consenso. Las estimaciones de la carga se derivan de los análisis de trastornos neurológicos del Global Burden of Disease.

History

El fenómeno clínico fue descrito durante mucho tiempo bajo el término apoplejía, y la base vascular del accidente cerebrovascular —distinguiendo el infarto de la hemorragia— se clarificó mediante correlación patológica a lo largo de los siglos XIX y XX. El concepto de una penumbra isquémica salvable y la definición moderna de accidente cerebrovascular basada en el tejido reflejan una integración posterior de la patología con las imágenes.

Debates

¿Debería definirse el accidente cerebrovascular por la duración del déficit clínico o por la lesión tisular?

Las definiciones tradicionales se basaban en la persistencia de déficits clínicos durante más de 24 horas, pero la definición actualizada del siglo XXI traslada el énfasis a la evidencia de infarto o hemorragia del sistema nervioso central, reconociendo que las imágenes pueden demostrar lesión tisular incluso cuando los síntomas son transitorios.

Seminal works

• sacco-2013
• donnan-2008

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre el accidente cerebrovascular isquémico y el hemorrágico?

El accidente cerebrovascular isquémico es causado por el bloqueo de una arteria cerebral que interrumpe el suministro de sangre y conduce al infarto, mientras que el accidente cerebrovascular hemorrágico resulta de la ruptura de un vaso sanguíneo con sangrado dentro o alrededor del cerebro. Ambos comparten la característica de una causa vascular, pero difieren en el mecanismo y la lesión tisular.

¿Qué es la penumbra isquémica?

La penumbra es el borde de tejido cerebral hipoperfundido pero aún viable que rodea el núcleo del infarto densamente isquémico; si sobrevive o progresa a infarto depende de la gravedad y duración de la reducción del flujo sanguíneo. Este es un concepto descriptivo, no un consejo de tratamiento.