Aterosclerosis

La aterosclerosis es una enfermedad crónica y progresiva de las arterias grandes y medianas en la que se acumulan lípidos, células inflamatorias y tejido fibroso dentro de la íntima arterial para formar placas (ateromas). Es el principal sustrato patológico de la cardiopatía isquémica, la mayoría de los accidentes cerebrovasculares isquémicos y la enfermedad arterial periférica, y actualmente se comprende como un proceso inflamatorio más que puramente degenerativo.

Definition

La aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria crónica de la pared arterial caracterizada por la acumulación intimal de lípidos, células espumosas derivadas de macrófagos, células de músculo liso y matriz extracelular, formando placas que estrechan la luz y pueden romperse o erosionarse para desencadenar trombosis.

Scope

Esta entrada abarca la formación y evolución de la placa aterosclerótica, desde la lesión endotelial y la retención de lipoproteínas hasta la estría grasa, la cápsula fibrosa y la lesión complicada, así como la distinción entre placas estables y propensas a la ruptura que vincula la enfermedad crónica con los eventos agudos. Es una descripción de referencia de la patogénesis y la morfología, no una guía de manejo clínico.

Core questions

• ¿Cómo la disfunción endotelial y la retención de lipoproteínas inician la formación de la placa?
• ¿Qué roles desempeñan los macrófagos, las células espumosas y las células de músculo liso en el crecimiento de la placa?
• ¿Por qué algunas placas permanecen estables mientras que otras se vuelven propensas a la ruptura?
• ¿Cómo la ruptura o erosión de la placa convierte la enfermedad crónica en un evento trombótico agudo?

Key concepts

• Disfunción endotelial
• Retención y oxidación de lipoproteínas de baja densidad
• Células espumosas y la estría grasa
• Cápsula fibrosa y núcleo lipídico necrótico
• Placa vulnerable (propensa a la ruptura)
• Ruptura de placa, erosión y trombosis
• Remodelación arterial

Key theories

Hipótesis de respuesta a la lesión

La aterosclerosis se enmarca como una respuesta inflamatoria de la pared arterial a la lesión endotelial repetida y a las lipoproteínas retenidas y modificadas; el reclutamiento de monocitos, la formación de células espumosas y la proliferación de células de músculo liso construyen la lesión, reemplazando la visión anterior del ateroma como una deposición pasiva de lípidos.

Mechanisms

La enfermedad comienza donde la disfunción endotelial permite que las lipoproteínas de baja densidad (LDL) entren y se retengan y modifiquen en la íntima. Las lipoproteínas modificadas provocan una respuesta inflamatoria: los monocitos se adhieren, transmigran, se diferencian en macrófagos e ingieren lípidos para convertirse en células espumosas, formando la estría grasa. La inflamación sostenida recluta células de músculo liso que sintetizan una cápsula fibrosa sobre un núcleo lipídico necrótico en crecimiento. Las placas que combinan un gran núcleo lipídico con una cápsula fibrosa delgada e inflamada son mecánicamente vulnerables; la ruptura o la erosión superficial expone material trombogénico a la sangre, precipitando la trombosis luminal y eventos isquémicos agudos. El cambio de una comprensión centrada en la estenosis a una centrada en la biología de la placa y la inflamación subyace al concepto de placa vulnerable.

Clinical relevance

La aterosclerosis subyace a la mayoría de los eventos cardiovasculares, por lo que su biología informa cómo se comprenden el riesgo y la prevención, y cómo se evalúa la base de evidencia. Esta entrada explica el proceso de la enfermedad y la morfología de la lesión; es descriptiva y no constituye una base para decisiones diagnósticas o terapéuticas individuales.

Epidemiology

Como causa dominante de la enfermedad arterial coronaria, cerebrovascular y periférica, la aterosclerosis representa una gran fracción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular global; su desarrollo está influenciado por la dislipidemia, la hipertensión, el tabaquismo, la diabetes y otros factores de riesgo modificables.

History

Los trabajos de principios del siglo XX establecieron el contenido lipídico de los ateromas, pero la síntesis moderna surgió con la hipótesis de respuesta a la lesión de Ross y su replanteamiento en 1999 de la aterosclerosis como una enfermedad inflamatoria, extendida por Libby y sus colegas a una biología inflamatoria detallada. Patólogos como Virmani caracterizaron la morfología de la placa propensa a la ruptura, y los conceptos de placa vulnerable y paciente vulnerable (Naghavi y colegas, 2003) reorientaron el pensamiento desde el estrechamiento luminal hacia la composición y estabilidad de la placa.

Debates

Ruptura de placa versus erosión de placa

Si bien la ruptura de un fibroateroma de cápsula delgada es el desencadenante clásico de la trombosis coronaria, una parte sustancial de los eventos surge de la erosión superficial de placas con cápsulas intactas, y la contribución relativa y la biología distinta de estos mecanismos siguen siendo objeto de estudio.

Key figures

• Russell Ross
• Peter Libby
• Renu Virmani
• Goran K. Hansson

Seminal works

• ross-1999
• libby-2002
• virmani-2006

Frequently asked questions

¿Es la aterosclerosis solo una acumulación de colesterol en las arterias?

No. La acumulación de lípidos es fundamental, pero la comprensión moderna es que la aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria crónica de la pared arterial en la que las células inmunes, las células de músculo liso y el tejido fibroso participan en la construcción y complicación de la placa.

¿Qué hace que una placa sea peligrosa?

Las placas con un gran núcleo lipídico necrótico y una cápsula fibrosa delgada e inflamada son propensas a la ruptura o erosión; esto expone material trombogénico y puede desencadenar una trombosis aguda, el vínculo entre la aterosclerosis crónica y eventos agudos como el infarto de miocardio.