Traumatismo craneal y lesión cerebral traumática

El traumatismo craneal y la lesión cerebral traumática (LCT) describen el daño al cuero cabelludo, el cráneo y el cerebro causado por una fuerza mecánica externa. Debido a que el cerebro se encuentra dentro de un cráneo rígido, la energía que el cráneo no puede disipar se transmite al tejido neural, produciendo una lesión focal y difusa y desencadenando la cascada secundaria de edema, isquemia y aumento de la presión intracraneal que determina gran parte del resultado.

Definition

La lesión cerebral traumática es una alteración de la función cerebral, u otra evidencia de patología cerebral, causada por una fuerza mecánica externa; el traumatismo craneal abarca además la lesión del cuero cabelludo y el cráneo suprayacentes. La gravedad se clasifica convencionalmente por la profundidad del deterioro de la conciencia y el curso clínico.

Scope

Este tema abarca los mecanismos de la lesión craneal (impacto, aceleración-desaceleración y penetración), la distinción entre lesión primaria y secundaria, los principales tipos de lesiones (contusión, lesión axonal difusa y hematomas intracraneales), y el papel central de la presión intracraneal y la perfusión cerebral. Se trata la LCT como un tema de referencia clínica y metodológica y no se proporcionan instrucciones de manejo.

Core questions

• ¿Cómo producen las fuerzas de impacto, aceleración-desaceleración y penetración diferentes lesiones cerebrales?
• ¿Qué distingue la lesión primaria de la cascada de lesión secundaria que le sigue?
• ¿Por qué la presión intracraneal y la presión de perfusión cerebral son centrales para el resultado?
• ¿Cómo se clasifica la gravedad de la lesión y qué describe la gradación?

Key concepts

• Lesión cerebral primaria y secundaria
• Lesión axonal difusa
• Contusión cerebral
• Hematoma epidural y subdural
• Presión intracraneal y la doctrina de Monro-Kellie
• Presión de perfusión cerebral
• Clasificación de la gravedad según la Escala de Coma de Glasgow
• Autorregulación cerebral

Key theories

Lesión primaria versus secundaria

La lesión primaria es la disrupción mecánica inmediata en el momento del impacto, mientras que la lesión secundaria es la cascada subsiguiente de edema, isquemia, excitotoxicidad y aumento de la presión intracraneal; gran parte de la justificación para la monitorización y el soporte fisiológico se dirige a limitar la lesión secundaria.

Doctrina de Monro-Kellie

Debido a que el cráneo es un volumen fijo que contiene cerebro, sangre y líquido cefalorraquídeo, una masa en expansión o un edema deben ser compensados por el desplazamiento de los otros compartimentos; una vez que la compensación se agota, la presión intracraneal aumenta bruscamente, lo que constituye la base conceptual para la monitorización y el manejo de la hipertensión intracraneal.

Mechanisms

La fuerza externa lesiona el cerebro a través del impacto directo, la aceleración-desaceleración rápida y la penetración. Las fuerzas de impacto y contacto producen fracturas de cráneo y contusiones focales, incluso en sitios opuestos al punto de impacto. La aceleración rotacional cizalla los axones a través de los tractos de sustancia blanca, el sustrato de la lesión axonal difusa. La disrupción vascular produce hematomas epidurales, subdurales e intraparenquimatosos. Estas lesiones primarias desencadenan una cascada secundaria de edema citotóxico y vasogénico, excitotoxicidad y autorregulación alterada; dentro de la bóveda craneal fija (la doctrina de Monro-Kellie) el volumen en expansión eleva la presión intracraneal, lo que disminuye la presión de perfusión cerebral y puede causar isquemia y herniación. Limitar esta lesión secundaria es el objetivo organizador de la monitorización y el soporte fisiológico.

Clinical relevance

El traumatismo craneal y la LCT son causas importantes de muerte y discapacidad a largo plazo, y el marco de lesión primaria versus secundaria explica por qué se presta tanta atención a la presión intracraneal, la perfusión y la evitación de la hipoxia y la hipotensión. Esta entrada describe la fisiopatología y clasificación de la lesión cerebral con fines de referencia y educación; no es un protocolo para la evaluación o el tratamiento individual.

Epidemiology

La LCT se encuentra entre las causas más comunes de muerte y discapacidad relacionadas con lesiones en todo el mundo, afectando a todas las edades, pero con picos en adultos jóvenes y en personas mayores después de caídas. Los mecanismos varían según el entorno, predominando las caídas y los accidentes de tráfico en poblaciones civiles, y siendo importantes las lesiones por explosión y balísticas en conflictos. Incluso la LCT leve es frecuente y puede conllevar síntomas persistentes en un subconjunto de pacientes.

Evidence & guidelines

Las guías de la Brain Trauma Foundation (Carney, 2017) sintetizan la evidencia para el manejo de la LCT grave, incluyendo umbrales para la presión intracraneal y de perfusión. El ensayo aleatorizado BEST TRIP (Chesnut, 2012) comparó la atención guiada por la monitorización de la presión intracraneal con la atención guiada por el examen clínico y las imágenes, informando el debate sobre cómo la monitorización debería dirigir el tratamiento. Las síntesis narrativas (Maas, 2008; Stocchetti, 2014) describen la fisiopatología y el manejo de la hipertensión intracraneal.

History

La comprensión moderna de la LCT surgió de la neurocirugía del siglo XX y de la estandarización de la evaluación de la gravedad mediante la Escala de Coma de Glasgow. Los conceptos de lesión secundaria y de manejo de la presión intracraneal remodelaron la atención a partir de la década de 1970, y las sucesivas guías de la Brain Trauma Foundation consolidaron la base de evidencia. Ensayos aleatorizados como BEST TRIP impulsaron posteriormente una reevaluación de la intensidad con la que se deben monitorizar y establecer objetivos para las variables fisiológicas.

Debates

¿Debería el tratamiento de la LCT grave guiarse por la monitorización de la presión intracraneal?

Un ensayo aleatorizado encontró que la atención guiada por la monitorización de la presión intracraneal no fue superior a la atención guiada por el examen clínico seriado y las imágenes en el entorno estudiado, lo que ha provocado un debate continuo sobre el papel y los umbrales de la monitorización invasiva.

Key figures

• Andrew I. R. Maas
• Nino Stocchetti
• Randall M. Chesnut
• Graham Teasdale

Seminal works

• maas-2008
• carney-2017
• chesnut-2012

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre lesión cerebral primaria y secundaria?

La lesión primaria es el daño mecánico inmediato en el momento del impacto, que ya se ha producido en el momento de la presentación; la lesión secundaria es la cascada de edema, perfusión reducida e isquemia que se desarrolla posteriormente y es el foco de gran parte de la monitorización y el soporte fisiológico.

¿Por qué la presión intracraneal es tan importante después de un traumatismo craneal?

Debido a que el cerebro está encerrado en un cráneo rígido, el edema o un coágulo en expansión eventualmente elevan la presión intracraneal, lo que disminuye la presión que impulsa la sangre al cerebro y puede causar isquemia y herniación; por esta razón, la perfusión y la presión son preocupaciones centrales en las lesiones graves.