Accidente Cerebrovascular Isquémico

El accidente cerebrovascular isquémico es un episodio de disfunción neurológica causado por un infarto cerebral, espinal o retiniano focal, que se produce tras la oclusión o el estrechamiento crítico de una arteria de suministro. Es el subtipo de accidente cerebrovascular más común y una de las principales causas de discapacidad, definido por la lesión tisular y configurado por el concepto de una penumbra salvable que rodea un núcleo irreversiblemente dañado.

Definition

El accidente cerebrovascular isquémico es un infarto del sistema nervioso central, un episodio de disfunción neurológica focal causado por el infarto de tejido cerebral, medular o retiniano, resultante de la oclusión arterial o hipoperfusión crítica, con lesión tisular demostrable como característica definitoria, en lugar de la duración de los síntomas.

Scope

Esta entrada define el accidente cerebrovascular isquémico, describe sus principales mecanismos y el modelo de núcleo isquémico-penumbra, introduce la clasificación etiológica común y orienta al lector sobre la lógica de la atención aguda, que es crítica en el tiempo. Es una descripción general de referencia y educativa y no proporciona recomendaciones de diagnóstico o tratamiento para ningún individuo.

Core questions

• ¿Qué distingue el núcleo isquémico de la penumbra y por qué es importante?
• ¿Cuáles son las principales causas de oclusión arterial que conducen al infarto?
• ¿Cómo se clasifica el accidente cerebrovascular isquémico por mecanismo?
• ¿Por qué el accidente cerebrovascular isquémico se trata como una emergencia crítica en el tiempo?

Key concepts

• Infarto cerebral
• Núcleo isquémico y penumbra
• Oclusión de grandes vasos versus oclusión de pequeños vasos
• Cardioembolismo (p. ej., fibrilación auricular)
• Aterosclerosis y embolia arterio-arterial
• Clasificación etiológica TOAST
• Reperfusión (trombólisis y trombectomía) como estrategias establecidas por la investigación
• 'El tiempo es cerebro'

Mechanisms

El accidente cerebrovascular isquémico comienza cuando una arteria cerebral se ocluye, con mayor frecuencia por trombosis sobre una placa aterosclerótica, por un émbolo del corazón o de una arteria proximal, o por enfermedad de pequeños vasos (lacunar). La pérdida de flujo sanguíneo priva al tejido de oxígeno y glucosa; el núcleo central, donde el flujo es más bajo, sufre un infarto rápido e irreversible, mientras que una penumbra circundante permanece eléctricamente silenciosa pero metabólicamente viable por un tiempo limitado y es el objetivo de la reperfusión. La definición moderna ancla el diagnóstico al infarto demostrable (Sacco et al., 2013). La reperfusión sensible al tiempo subyace a las estrategias agudas establecidas de trombólisis intravenosa (NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1995) y, para la oclusión de grandes vasos, la trombectomía endovascular (Berkhemer et al., 2015; Goyal et al., 2016).

Clinical relevance

La comprensión de los mecanismos y la clasificación del accidente cerebrovascular isquémico apoya la lectura crítica de la literatura cerebrovascular y de la evidencia sobre la reperfusión aguda y la prevención. Esta entrada describe cómo se caracteriza y estudia el accidente cerebrovascular isquémico; no es una base para el diagnóstico o tratamiento de un individuo, lo cual depende de la evaluación clínica, las imágenes, los criterios de elegibilidad y las guías actuales, y recae en el equipo tratante (Powers et al., 2019).

Epidemiology

El accidente cerebrovascular isquémico es el subtipo de accidente cerebrovascular más común en la mayoría de las poblaciones y una causa importante de discapacidad a largo plazo. La incidencia aumenta drásticamente con la edad, y el riesgo está determinado por la hipertensión, la fibrilación auricular, la diabetes, el tabaquismo y la carga aterosclerótica. Revisiones amplias resumen la escala global y el perfil de factores de riesgo de la afección (Hankey, 2017).

Evidence & guidelines

La definición basada en tejidos es establecida por Sacco et al. (2013). Ensayos fundamentales establecieron la trombólisis intravenosa (NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1995) y, para la oclusión de grandes vasos, la trombectomía endovascular, esta última consolidada por un metaanálisis agrupado de pacientes individuales (Berkhemer et al., 2015; Goyal et al., 2016). El manejo agudo se resume en la guía de manejo temprano de la AHA/ASA (Powers et al., 2019).

History

Durante gran parte del siglo XX, el accidente cerebrovascular isquémico agudo no tenía una terapia probada y crítica en el tiempo. El ensayo NINDS (1995) estableció que el activador tisular del plasminógeno intravenoso administrado tempranamente podía mejorar los resultados, abriendo la era de la reperfusión aguda. Dos décadas después, una serie de ensayos aleatorizados y su metaanálisis agrupado demostraron el beneficio de la trombectomía endovascular para la oclusión de grandes vasos (Berkhemer et al., 2015; Goyal et al., 2016), y la redefinición del accidente cerebrovascular basada en tejidos replanteó el diagnóstico en torno al infarto demostrable (Sacco et al., 2013).

Debates

¿Cómo debe definirse la ventana de tiempo de tratamiento?

Los ensayos iniciales utilizaron ventanas de tiempo fijas desde el inicio de los síntomas, pero la imagen de la penumbra salvable ha desplazado la atención hacia la selección basada en tejidos que puede extender la elegibilidad para algunos pacientes; la mejor manera de seleccionar a los pacientes más allá de las ventanas estándar sigue siendo una pregunta de investigación activa.

Key figures

• Ralph L. Sacco
• Olvert A. Berkhemer
• Mayank Goyal
• Werner Hacke

Seminal works

• sacco-2013
• ninds-1995
• berkhemer-2015
• goyal-2016

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre el núcleo isquémico y la penumbra?

El núcleo es tejido donde el flujo sanguíneo es tan bajo que el infarto es rápido e irreversible, mientras que la penumbra es tejido circundante que está funcionalmente deteriorado pero aún viable por un tiempo limitado. La penumbra es el objetivo de las estrategias de reperfusión.

¿En qué se diferencia el accidente cerebrovascular isquémico de un ataque isquémico transitorio?

Ambos surgen de la isquemia, pero el accidente cerebrovascular isquémico implica un infarto demostrable de tejido, mientras que un ataque isquémico transitorio es isquemia transitoria sin infarto duradero según la definición moderna basada en tejidos.