Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es una lesión pulmonar inflamatoria aguda y difusa que causa un aumento de la permeabilidad vascular pulmonar, edema pulmonar no cardiogénico e hipoxemia grave. Es una forma común de insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda en la unidad de cuidados intensivos, que surge de agresiones pulmonares directas como la neumonía y la aspiración, o agresiones indirectas como la sepsis y el traumatismo.

Definition

El SDRA se define, según la Definición de Berlín, como insuficiencia respiratoria aguda con opacidades bilaterales en las imágenes torácicas no totalmente explicadas por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos, que ocurre dentro de una semana de una agresión clínica conocida, con hipoxemia clasificada como leve, moderada o grave por la relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción de oxígeno inspirado, medida con un nivel mínimo de presión positiva al final de la espiración (Ranieri-2012-berlin).

Scope

Esta entrada cubre la definición y clasificación de la gravedad del SDRA, su fisiopatología, la epidemiología del síndrome y la evidencia principal sobre el manejo de soporte, incluyendo la ventilación protectora pulmonar y la posición prono. Es un tema de referencia y educativo dentro de la insuficiencia respiratoria y la ventilación mecánica, y no proporciona instrucciones clínicas individualizadas.

Core questions

• ¿Qué distingue al SDRA del edema pulmonar cardiogénico?
• ¿Cómo se clasifica la gravedad del SDRA?
• ¿Por qué una estrategia de ventilación protectora pulmonar mejora la supervivencia en el SDRA?
• ¿Qué intervenciones de soporte han reducido la mortalidad en el SDRA grave?

Key concepts

• Daño alveolar difuso
• Aumento de la permeabilidad alvéolo-capilar
• Edema pulmonar no cardiogénico
• Clasificación de la gravedad según la Definición de Berlín
• Concepto de pulmón de bebé
• Ventilación protectora pulmonar (con bajo volumen corriente)
• Posición prono

Mechanisms

El SDRA comienza con una lesión de la barrera alvéolo-capilar, produciendo la fase exudativa del daño alveolar difuso: el edema rico en proteínas inunda los alvéolos, se pierde la función del surfactante y se forman membranas hialinas, causando un colapso alveolar generalizado y una fisiología de shunt con hipoxemia refractaria. Debido a que el volumen pulmonar aireado se reduce marcadamente, el pulmón funcional restante se comporta como un pequeño "pulmón de bebé", por lo que los volúmenes corrientes convencionales pueden sobredistenderlo; esta lógica subyace a la ventilación protectora pulmonar con volúmenes corrientes bajos (Thompson-2017; ARDSnet-2000). Una fase proliferativa y a veces fibrótica puede seguir. La posición prono mejora la homogeneidad de la aireación pulmonar y el acoplamiento ventilación-perfusión en la enfermedad grave (Guerin-2013).

Clinical relevance

El SDRA es una de las principales causas de insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda y del uso de ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos, y su reconocimiento influye en cómo los clínicos evalúan la evidencia sobre la ventilación. Esta entrada describe el síndrome y la base de evidencia; no es un protocolo para el diagnóstico o tratamiento de un paciente individual.

Epidemiology

El SDRA representa una parte sustancial de los ingresos en cuidados intensivos y de los pacientes ventilados mecánicamente, con una mortalidad hospitalaria que aumenta en las categorías leve, moderada y grave de la Definición de Berlín; encuestas internacionales han señalado que el síndrome es frecuentemente poco reconocido en la práctica clínica (Ranieri-2012-berlin; Thompson-2017).

Evidence & guidelines

La evidencia aleatorizada estableció que la ventilación con volúmenes corrientes más bajos reduce la mortalidad en comparación con los volúmenes corrientes tradicionales más grandes (ARDSnet-2000), y que la posición prono reduce la mortalidad en el SDRA grave (Guerin-2013). Las guías de sociedades profesionales sintetizan estos ensayos y otros relacionados en recomendaciones graduadas sobre la ventilación mecánica en el SDRA (Fan-2017-guideline). Esta entrada resume la dirección de esa evidencia sin especificar configuraciones individuales.

History

El SDRA fue descrito por primera vez por Ashbaugh y sus colegas en 1967 como distrés respiratorio agudo en adultos. Las definiciones evolucionaron a través de la Conferencia de Consenso Americano-Europea de 1994 y se refinaron en la Definición de Berlín de 2012, que estandarizó el tiempo, las imágenes, los umbrales de oxigenación y los criterios de presión positiva al final de la espiración y reemplazó el término antiguo lesión pulmonar aguda (Ranieri-2012-berlin). Ensayos históricos en 2000 y 2013 transformaron el cuidado de soporte estableciendo volúmenes corrientes bajos y la posición prono, respectivamente (ARDSnet-2000; Guerin-2013).

Debates

¿Cómo debe definirse y subclasificarse el SDRA?

La Definición de Berlín mejoró los criterios anteriores, pero sigue siendo una definición sindrómica, basada en la fisiología; el debate continúa sobre los subfenotipos biológicos y si deberían refinar la definición y guiar la terapia.

Key figures

• Arthur Slutsky
• V. Marco Ranieri
• B. Taylor Thompson
• Claude Guerin
• Luciano Gattinoni

Seminal works

• ardsnet-2000
• ranieri-2012-berlin
• guerin-2013

Frequently asked questions

¿En qué se diferencia el SDRA de la insuficiencia cardíaca que causa edema pulmonar?

Ambos causan edema pulmonar bilateral e hipoxemia, pero el edema del SDRA resulta del aumento de la permeabilidad de la barrera alvéolo-capilar inflamada y, por definición, no se explica completamente por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos, mientras que el edema cardiogénico resulta de una presión hidrostática elevada.

¿Por qué se utilizan volúmenes corrientes más bajos en el SDRA?

Debido a que el volumen de pulmón aireado está muy reducido, las respiraciones de tamaño normal pueden sobredistender el pulmón funcional restante; la evidencia aleatorizada mostró que la ventilación con volúmenes corrientes más bajos redujo la mortalidad en comparación con los volúmenes tradicionales más grandes.