Ventilación no invasiva con presión positiva

La ventilación no invasiva con presión positiva (VNI) proporciona soporte ventilatorio a través de una mascarilla o interfaz de ajuste hermético en lugar de un tubo endotraqueal, ofreciendo los beneficios del soporte de presión positiva al tiempo que evita la intubación y sus complicaciones. Se considera una opción de primera línea para formas seleccionadas de insuficiencia respiratoria aguda, más claramente la insuficiencia hipercápnica de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el edema pulmonar cardiogénico.

Definition

La ventilación no invasiva con presión positiva es la administración de ventilación asistida a través de una interfaz no invasiva, como una mascarilla facial o nasal, comúnmente como soporte binivel que combina una presión inspiratoria más alta para aumentar la ventilación con una presión espiratoria más baja para mantener la vía aérea y el reclutamiento alveolar, aplicada sin una vía aérea artificial.

Scope

Esta entrada describe los principios del soporte de presión positiva administrado por mascarilla, las indicaciones mejor respaldadas por la evidencia, la importancia de la selección y el monitoreo del paciente, y la relación de la VNI con el oxígeno nasal de alto flujo y la intubación. Es un tema de referencia y educativo y no constituye una fuente de configuraciones o instrucciones de tratamiento para pacientes individuales.

Core questions

• ¿En qué se diferencia la ventilación no invasiva de la ventilación mecánica invasiva?
• ¿En qué formas de insuficiencia respiratoria aguda la VNI es más claramente beneficiosa?
• ¿Por qué la selección y el monitoreo cuidadosos del paciente son tan importantes para la VNI?
• ¿Cómo se relacionan la VNI y el oxígeno nasal de alto flujo entre sí?

Key concepts

• Mascarilla o interfaz no invasiva
• Presión positiva binivel en la vía aérea
• Presión positiva inspiratoria y espiratoria en la vía aérea
• Descarga de los músculos respiratorios
• Evitación de la intubación
• Selección del paciente y fracaso de la VNI
• Oxígeno nasal de alto flujo

Mechanisms

La VNI aplica presión positiva en la vía aérea a través de una mascarilla para apoyar la respiración sin una vía aérea artificial. La presión inspiratoria aumenta la ventilación tidal y descarga los músculos respiratorios, disminuyendo el trabajo respiratorio y mejorando la eliminación de dióxido de carbono, lo cual es especialmente valioso en la insuficiencia hipercápnica; la presión espiratoria contrarresta la presión positiva intrínseca al final de la espiración, ayuda a mantener los alvéolos abiertos y mejora la oxigenación. Al evitar la intubación, la VNI previene los riesgos de una vía aérea artificial, pero depende de un paciente alerta y cooperador que pueda proteger la vía aérea y tolerar la interfaz, y el fracaso de la VNI que retrasa la intubación necesaria puede ser perjudicial (Tobin-2013-textbook; Rochwerg-2017-guideline).

Clinical relevance

La VNI es una alternativa ampliamente utilizada a la intubación en casos seleccionados de insuficiencia respiratoria aguda y moldea cómo los clínicos evalúan la evidencia sobre el soporte respiratorio. Esta entrada explica dónde la evidencia es más sólida y por qué la selección es importante; describe conceptos y evidencia y no constituye una base para decisiones diagnósticas o de tratamiento individuales.

Epidemiology

El uso de la ventilación no invasiva para la insuficiencia respiratoria aguda se expandió sustancialmente desde la década de 1990 en adelante, convirtiéndose en una estrategia de primera línea para las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el edema pulmonar cardiogénico, mientras que su papel en la insuficiencia hipoxémica es más variable y conlleva un mayor riesgo de fracaso que requiere intubación (Rochwerg-2017-guideline; Frat-2015).

Evidence & guidelines

La evidencia aleatorizada demostró que la VNI reduce la necesidad de intubación y mejora los resultados en las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Brochard-1995), y las guías de sociedades profesionales ofrecen recomendaciones sólidas para la VNI en las exacerbaciones hipercápnicas de la EPOC y el edema pulmonar cardiogénico, siendo más cautelosas en la insuficiencia hipoxémica de novo (Rochwerg-2017-guideline). Un ensayo separado planteó la alternativa del oxígeno nasal de alto flujo en la insuficiencia hipoxémica (Frat-2015). Esta entrada resume estos hallazgos sin especificar configuraciones.

History

El soporte de presión positiva no invasiva surgió de la aplicación de la ventilación con mascarilla y la presión positiva continua en la vía aérea, y un ensayo aleatorizado histórico de 1995 demostró que la VNI redujo la intubación y la mortalidad en las exacerbaciones de la EPOC, estableciéndola como una terapia de primera línea (Brochard-1995). Las décadas posteriores extendieron su uso al edema pulmonar cardiogénico y aclararon sus límites en la insuficiencia hipoxémica, culminando en guías internacionales y en ensayos que exploran el oxígeno nasal de alto flujo como alternativa (Rochwerg-2017-guideline; Frat-2015).

Debates

¿Cuál es el papel de la VNI en la insuficiencia respiratoria hipoxémica de novo?

A diferencia de su papel bien establecido en la EPOC hipercápnica y el edema cardiogénico, la VNI en la insuficiencia hipoxémica conlleva una mayor tasa de fracaso, y si debe preferirse esta o el oxígeno nasal de alto flujo, y cómo evitar retrasos perjudiciales en la intubación, sigue siendo objeto de debate.

Key figures

• Laurent Brochard
• Nicholas S. Hill
• Stefano Nava
• Bram Rochwerg

Seminal works

• brochard-1995
• rochwerg-2017-guideline

Frequently asked questions

¿Cuándo es más claramente beneficiosa la ventilación no invasiva?

La evidencia más sólida respalda la VNI en la insuficiencia respiratoria hipercápnica por exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en el edema pulmonar cardiogénico agudo, donde reduce la necesidad de intubación.

¿Por qué puede fallar la ventilación no invasiva?

La VNI requiere un paciente cooperador que pueda proteger la vía aérea y tolerar la mascarilla; puede fallar cuando la insuficiencia respiratoria es grave, las secreciones o el riesgo de aspiración son altos, o la conciencia está alterada, y un intento fallido que retrasa la intubación necesaria puede ser perjudicial.