Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es una forma de lesión pulmonar inflamatoria aguda y difusa en la que el daño a la barrera alvéolo-capilar inunda los alvéolos con líquido rico en proteínas, causando hipoxemia grave y reducción de la distensibilidad pulmonar. Se trata de un síndrome más que de una enfermedad única, desencadenado por diversas agresiones como neumonía, sepsis o traumatismos, y se define por criterios clínicos y fisiológicos.

Definition

El SDRA es una lesión pulmonar inflamatoria aguda y difusa, definida por los criterios de Berlín como de inicio agudo en el plazo de una semana de una agresión conocida, opacidades bilaterales no explicadas completamente por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos, e hipoxemia graduada por la relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción de oxígeno inspirado (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Este tema aborda el SDRA como una manifestación de lesión aguda de la microvasculatura pulmonar y el epitelio alveolar: la disrupción subyacente de la barrera alvéolo-capilar, la hipoxemia resultante y los pulmones rígidos, y los criterios de consenso que definen y gradúan la gravedad. Se trata de una descripción de referencia sobre cómo se concibe y define el síndrome, no una guía para el manejo ventilatorio o farmacológico.

Core questions

• ¿Qué lesión de la barrera alvéolo-capilar subyace al SDRA?
• ¿Cómo definen y gradúan el síndrome los criterios de Berlín?
• ¿Por qué la hipoxemia del SDRA es a menudo grave y refractaria?
• ¿Qué rango de agresiones puede precipitar la lesión alveolar difusa?

Key concepts

• Daño alveolar difuso
• Disrupción de la barrera alvéolo-capilar
• Edema pulmonar de permeabilidad aumentada (no cardiogénico)
• Hipoxemia grave y distensibilidad pulmonar reducida
• Definición de Berlín y gradación de la gravedad por PaO2/FiO2
• Agresiones precipitantes heterogéneas (neumonía, sepsis, traumatismos)

Mechanisms

En el SDRA, una agresión desencadenante provoca una respuesta inflamatoria que lesiona el epitelio alveolar y el endotelio capilar pulmonar, rompiendo la barrera que normalmente mantiene secos los alvéolos. Líquido rico en proteínas y células inflamatorias inundan los espacios aéreos, la función del surfactante se ve afectada, y los pulmones se vuelven rígidos y propensos al colapso. El resultado es un edema pulmonar de permeabilidad aumentada con una grave alteración de la relación ventilación-perfusión y cortocircuito (shunt), produciendo una hipoxemia que a menudo es refractaria; debido a que la lesión es parcheada, el volumen pulmonar aireado se reduce notablemente (Ware, 2000; Thompson, 2017).

Clinical relevance

El SDRA se reconoce cuando se desarrollan hipoxemia aguda y grave y opacidades pulmonares bilaterales después de una agresión precipitante y no pueden atribuirse principalmente a insuficiencia cardíaca, con la gravedad graduada por el grado de hipoxemia. Esta entrada describe cómo se define y comprende el síndrome y no constituye una base para el diagnóstico individual ni para las decisiones de manejo ventilatorio o farmacológico.

Epidemiology

El SDRA es una causa importante de insuficiencia respiratoria aguda y de ingreso en cuidados intensivos, con trabajos basados en la población que documentan una incidencia sustancial y una alta mortalidad entre los afectados; las estimaciones varían según la definición utilizada y la población estudiada (Rubenfeld, 2005).

Evidence & guidelines

La definición de caso estándar es la definición de Berlín (ARDS Definition Task Force, 2012), con el mecanismo y las características clínicas resumidos en revisiones ampliamente citadas (Ware, 2000; Thompson, 2017) y la incidencia caracterizada en trabajos de cohortes basados en la población (Rubenfeld, 2005); estos se citan para definición y orientación, no como directrices de atención.

History

El SDRA fue descrito por primera vez como una entidad clínica distinta a finales de la década de 1960 bajo la denominación de síndrome de distrés respiratorio del adulto, y su definición se estandarizó progresivamente, culminando en la definición de consenso de Berlín que reemplazó criterios anteriores y graduó la gravedad por el grado de hipoxemia (ARDS Definition Task Force, 2012). Estudios basados en la población clarificaron posteriormente su incidencia y resultados (Rubenfeld, 2005).

Debates

¿Cómo debe definirse el SDRA y graduarse su gravedad?

La definición de Berlín refinó criterios anteriores al graduar la gravedad mediante la relación PaO2/FiO2 y al endurecer los requisitos, pero los límites del síndrome y cómo capturar lesiones más leves o en evolución siguen siendo objeto de refinamiento continuo.

Key figures

• Arthur Slutsky
• Lorraine Ware
• Michael Matthay
• Gordon Rubenfeld

Seminal works

• ardstaskforce-2012
• ware-2000
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

¿Es el SDRA un tipo de insuficiencia cardíaca?

No. El edema pulmonar del SDRA resulta de una permeabilidad aumentada de la barrera alvéolo-capilar lesionada, en lugar de presiones de llenado cardíaco elevadas, y la definición de Berlín exige que los hallazgos no se expliquen completamente por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos.

¿Qué tipos de afecciones pueden conducir al SDRA?

Una variedad de agresiones directas e indirectas pueden precipitarlo, incluyendo neumonía, aspiración, sepsis, traumatismos graves y otros estados inflamatorios sistémicos.