Insuficiencia respiratoria y ventilación mecánica
La insuficiencia respiratoria es el síndrome que surge cuando el sistema respiratorio ya no puede mantener un intercambio gaseoso adecuado, produciendo hipoxemia (falla de oxigenación), hipercapnia (falla de ventilación) o ambas. La ventilación mecánica es la principal tecnología de soporte orgánico utilizada en la unidad de cuidados intensivos para sustituir o asistir la función respiratoria deficiente mientras se trata la causa subyacente. Juntos, estos temas forman uno de los pilares centrales de la medicina de cuidados críticos.
Definition
La insuficiencia respiratoria denota un intercambio gaseoso inadecuado por parte del sistema respiratorio, convencionalmente dividida en insuficiencia hipoxémica (tipo 1), caracterizada por un bajo nivel de oxígeno arterial, e insuficiencia hipercápnica (tipo 2), caracterizada por la retención de dióxido de carbono; la ventilación mecánica es la aplicación de respiraciones a presión positiva por un ventilador para apoyar o reemplazar la respiración espontánea.
Scope
Esta área orienta al lector sobre el espectro de la insuficiencia respiratoria aguda y la tecnología utilizada para apoyarla. Se vincula con entradas detalladas sobre el síndrome de dificultad respiratoria aguda, los modos y estrategias de ventilación mecánica invasiva, la lesión pulmonar inducida por el ventilador, el destete y la extubación, y la ventilación no invasiva con presión positiva. Es una descripción general de referencia y educativa, no un protocolo de cabecera.
Sub-topics
Core questions
- ¿Qué distingue la insuficiencia respiratoria hipoxémica de la hipercápnica, y por qué es importante la distinción para el soporte?
- ¿Cuándo necesita un paciente con insuficiencia respiratoria soporte ventilatorio invasivo versus no invasivo?
- ¿Cómo puede la ventilación mecánica apoyar los pulmones sin causar daño?
- ¿Cómo se evalúa la preparación para liberar a un paciente del ventilador?
Key concepts
- Insuficiencia respiratoria hipoxémica (tipo 1)
- Insuficiencia respiratoria hipercápnica (tipo 2)
- Intercambio gaseoso y el gradiente alvéolo-arterial de oxígeno
- Ventilación con presión positiva
- Ventilación protectora pulmonar
- Lesión pulmonar inducida por el ventilador
- Liberación del ventilador (destete)
Mechanisms
El intercambio gaseoso adecuado requiere una ventilación alveolar y una perfusión pulmonar coincidentes a través de una membrana alvéolo-capilar funcional. La insuficiencia respiratoria se produce cuando esto se interrumpe por un desajuste ventilación-perfusión, un shunt, un deterioro de la difusión, hipoventilación alveolar o una falla de la bomba (neuromuscular y de la pared torácica). La ventilación mecánica administra respiraciones a presión positiva que reclutan el pulmón colapsado, aumentan la ventilación alveolar y reducen el trabajo respiratorio; la presión positiva al final de la espiración mantiene los alvéolos abiertos al final de la espiración para mejorar la oxigenación. Debido a que la misma presión positiva que apoya el intercambio gaseoso también puede sobredistender y abrir y cerrar repetidamente las unidades pulmonares, la práctica moderna enmarca la ventilación en torno a la minimización de la lesión pulmonar inducida por el ventilador mientras la enfermedad primaria se resuelve (Slutsky-Ranieri-2013; Tobin-2013-textbook).
Clinical relevance
La insuficiencia respiratoria aguda se encuentra entre las razones más comunes de ingreso en cuidados intensivos, y la ventilación mecánica es una de las intervenciones definitorias de los cuidados críticos. Comprender cómo funciona el soporte respiratorio y cómo puede tanto ayudar como dañar el pulmón, sustenta la evaluación de la evidencia en esta área. Esta entrada describe conceptos y evidencia y no es una fuente de instrucciones individualizadas de diagnóstico o tratamiento.
Epidemiology
Grandes cohortes observacionales internacionales muestran que la ventilación mecánica se utiliza en una proporción sustancial de los ingresos en cuidados intensivos en todo el mundo, siendo la insuficiencia respiratoria aguda, los cuidados postoperatorios, el coma y las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar crónica algunas de las principales indicaciones, y la mortalidad varía según la indicación y la gravedad (Esteban-2002).
Evidence & guidelines
La base de evidencia moderna para esta área se construye sobre ensayos aleatorizados y guías de sociedades profesionales que abordan los volúmenes corrientes protectores pulmonares, la estrategia de presión positiva al final de la espiración, el posicionamiento en prono, la práctica de destete y el papel del soporte no invasivo, que se detallan en las entradas de temas individuales. Esta descripción general señala esa evidencia en lugar de reafirmar umbrales específicos.
History
La ventilación mecánica con presión positiva entró en uso clínico rutinario durante las epidemias de poliomielitis de mediados del siglo XX, cuando la ventilación manual y luego mecánica con presión positiva redujo drásticamente la mortalidad por insuficiencia ventilatoria y ayudó a dar origen a la unidad de cuidados intensivos. Durante las décadas siguientes, la atención pasó de simplemente restaurar el intercambio gaseoso a reconocer que el propio ventilador puede lesionar el pulmón, redefiniendo el campo en torno a la ventilación protectora (Slutsky-Ranieri-2013).
Key figures
- Arthur Slutsky
- V. Marco Ranieri
- Martin J. Tobin
- Laurent Brochard
- Andres Esteban
Related topics
Seminal works
- slutsky-ranieri-2013
- esteban-2002
- tobin-2013-textbook
Frequently asked questions
- ¿Cuál es la diferencia entre la insuficiencia respiratoria tipo 1 y tipo 2?
- La insuficiencia tipo 1 (hipoxémica) se caracteriza por un nivel bajo de oxígeno arterial con dióxido de carbono normal o bajo, típicamente debido a un desajuste ventilación-perfusión o shunt; la insuficiencia tipo 2 (hipercápnica) se caracteriza por la retención de dióxido de carbono debido a una ventilación alveolar inadecuada o falla de la bomba.
- ¿La ventilación mecánica cura la insuficiencia respiratoria?
- No. La ventilación mecánica apoya el intercambio gaseoso y reduce el trabajo respiratorio para ganar tiempo, pero es una terapia de soporte; la recuperación depende de tratar la causa subyacente de la insuficiencia respiratoria.