Manejo del ventilador y estrategias de protección pulmonar

La ventilación mecánica puede mantener con vida a un paciente en estado crítico o lesionado, pero el propio ventilador puede dañar el pulmón si se configura de forma descuidada. La ventilación de protección pulmonar es el conjunto de prácticas —basadas en el descubrimiento de que respiraciones más pequeñas y presiones limitadas reducen la mortalidad— que tiene como objetivo apoyar el intercambio de gases minimizando el daño adicional que la ventilación puede infligir a pulmones ya vulnerables.

Definition

La ventilación de protección pulmonar es una estrategia de ventilación mecánica que utiliza volúmenes tidales bajos y presiones limitadas en las vías respiratorias, junto con una presión positiva al final de la espiración adecuada, para apoyar la oxigenación y la eliminación de dióxido de carbono, al tiempo que reduce la lesión pulmonar inducida por el ventilador.

Scope

Este tema cubre el concepto de lesión pulmonar inducida por el ventilador, la estrategia de bajo volumen tidal que definió la ventilación de protección pulmonar y los principales adyuvantes estudiados en la insuficiencia respiratoria grave, incluido el posicionamiento prono y el bloqueo neuromuscular. Es un relato de referencia sobre cómo el campo llegó a la ventilación protectora, no un conjunto de órdenes de ventilador.

Core questions

• ¿Cómo la propia ventilación mecánica lesiona el pulmón?
• ¿Por qué los volúmenes tidales más bajos mejoran la supervivencia en el síndrome de dificultad respiratoria aguda?
• ¿Qué adyuvantes aportan beneficios en el SDRA grave y con qué evidencia?
• ¿Cómo se equilibran la oxigenación y los ajustes del ventilador con el riesgo de lesión pulmonar?

Key concepts

• Lesión pulmonar inducida por el ventilador
• Volutrauma y barotrauma
• Atelectrauma y biotrauma
• Ventilación con bajo volumen tidal
• Presión de meseta y presión de conducción
• Presión positiva al final de la espiración (PEEP)
• Posicionamiento prono

Mechanisms

Un pulmón con lesión aguda es heterogéneo: las regiones aireadas son pequeñas y se sobredistienden fácilmente, mientras que las regiones colapsadas se abren y cierran repetidamente. Los grandes volúmenes tidales estiran en exceso las unidades abiertas (volutrauma), las altas presiones las distienden aún más (barotrauma), y el colapso y la reapertura cíclicos cizallan los espacios aéreos (atelectrauma); juntos, estos desencadenan una respuesta inflamatoria (biotrauma) que empeora la lesión pulmonar y de órganos distantes (Slutsky & Ranieri, 2013). Limitar el volumen tidal y la presión de las vías respiratorias reduce este estrés mecánico, y los adyuvantes como el posicionamiento prono redistribuyen la aireación para hacer la ventilación más homogénea (Guerin et al., 2013).

Clinical relevance

La ventilación de protección pulmonar es uno de los ejemplos más claros en cuidados críticos de un cambio en la práctica que redujo la mortalidad, y sus principios informan el cuidado de pacientes lesionados que desarrollan insuficiencia respiratoria aguda. Esta entrada explica por qué esos principios se afianzaron y tiene un propósito educativo en lugar de ser una guía para configurar el ventilador de un paciente individual.

Evidence & guidelines

La evidencia definitoria es el ensayo ARDS Network (2000), que mostró una menor mortalidad con un volumen tidal de aproximadamente 6 mL/kg de peso corporal predicho y un límite de presión de meseta en comparación con volúmenes tradicionales más grandes. En el SDRA grave, el ensayo PROSEVA (Guerin et al., 2013) encontró un beneficio de supervivencia con el posicionamiento prono prolongado, mientras que el ensayo ACURASYS (Papazian et al., 2010) informó un beneficio del bloqueo neuromuscular temprano, un hallazgo que fue posteriormente matizado por ensayos subsiguientes. Slutsky y Ranieri (2013) sintetizan la base mecanicista de la lesión pulmonar inducida por el ventilador que sustenta todas estas estrategias.

History

A lo largo de la década de 1990, se acumuló evidencia de que los volúmenes tidales grandes convencionales dañaban el pulmón lesionado, culminando en el ensayo ARDS Network de 2000, que estableció la ventilación con bajo volumen tidal como estándar. Ensayos posteriores examinaron cómo manejar a los pacientes más graves, con el posicionamiento prono (2013) y el bloqueo neuromuscular temprano (2010) emergiendo como adyuvantes cuyos roles se refinaron progresivamente.

Debates

¿Cuál es el papel del bloqueo neuromuscular temprano en el SDRA grave?

El ensayo ACURASYS informó un beneficio de supervivencia del bloqueo neuromuscular temprano y a corto plazo, pero ensayos posteriores no confirmaron una reducción de la mortalidad, dejando su uso rutinario en disputa y dependiente del contexto.

Key figures

• Arthur Slutsky
• Claude Guerin

Seminal works

• bernard-ardsnet-2000
• guerin-2013
• slutsky-2013

Frequently asked questions

¿Contra qué protege realmente la ventilación 'de protección pulmonar'?

Protege contra la lesión pulmonar inducida por el ventilador, el daño adicional causado cuando las respiraciones grandes estiran en exceso el pulmón, las altas presiones lo distienden y el colapso y la reapertura repetidos cizallan los espacios aéreos, todo lo cual provoca una inflamación que empeora los resultados.

¿Por qué los volúmenes tidales más pequeños son mejores en el síndrome de dificultad respiratoria aguda?

En el SDRA, solo una pequeña porción del pulmón permanece abierta para recibir cada respiración, por lo que un volumen tidal de tamaño normal sobredistiende esa región. El ensayo ARDS Network demostró que limitar el volumen tidal a aproximadamente 6 mL/kg de peso corporal predicho reducía la mortalidad en comparación con volúmenes tradicionales más grandes.