Modos y estrategias de ventilación mecánica

Un modo de ventilación es el conjunto de reglas por las cuales un ventilador mecánico administra y finaliza cada respiración: qué desencadena una respiración, cómo se administra la respiración (por un volumen o una presión establecidos) y qué finaliza la inspiración. Los modos y las estrategias más amplias que rigen los ajustes como el volumen tidal y la presión positiva al final de la espiración determinan qué tan bien la ventilación apoya el intercambio gaseoso mientras se limita el daño pulmonar.

Definition

Un modo de ventilación mecánica se define por el disparador de la respiración (esfuerzo del paciente o temporizador de la máquina), la variable de control de la respiración (administración dirigida por volumen o dirigida por presión) y el criterio de ciclo que finaliza la inspiración; una estrategia de ventilación es el plan general que combina el modo, el volumen tidal, la frecuencia respiratoria, la presión positiva al final de la espiración y el oxígeno inspirado para satisfacer las necesidades de intercambio gaseoso de un paciente.

Scope

Esta entrada describe las categorías comunes de modos de ventilación invasiva y los principios detrás de las estrategias de ventilación protectora. Es conceptual y educativa, resumiendo cómo difieren los modos y por qué se eligen los ajustes; no prescribe configuraciones de ventilador para ningún paciente individual.

Core questions

• ¿Qué tres variables definen cualquier modo de ventilación?
• ¿En qué se diferencian las respiraciones controladas por volumen y las controladas por presión?
• ¿Cómo se relacionan entre sí la ventilación asistida-controlada, la ventilación obligatoria intermitente sincronizada y el soporte de presión?
• ¿Qué hace que una estrategia de ventilación sea protectora pulmonar?

Key concepts

• Disparador de la respiración, variable de control y ciclo
• Ventilación controlada por volumen
• Ventilación controlada por presión
• Ventilación asistida-controlada
• Ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV)
• Ventilación con soporte de presión
• Presión positiva al final de la espiración (PEEP)
• Ventilación protectora pulmonar

Mechanisms

Cada respiración mecánica se puede describir por cómo se desencadena, cómo se configura el flujo administrado y cómo se finaliza. En los modos dirigidos por volumen, el clínico establece un volumen tidal y la presión resultante en la vía aérea depende de la mecánica respiratoria; en los modos dirigidos por presión, el clínico establece una presión inspiratoria y el volumen administrado varía con la compliancia y la resistencia. Los modos obligatorios, como la ventilación asistida-controlada (assist-control), administran una respiración completa por cada disparador; los modos obligatorios intermitentes mezclan respiraciones obligatorias y espontáneas; y los modos de soporte, como el soporte de presión (pressure support), aumentan los propios esfuerzos del paciente. En todos los modos, la presión positiva al final de la espiración mantiene el reclutamiento alveolar al final de la espiración, y las estrategias protectoras restringen el volumen tidal y la presión meseta para limitar la sobredistensión (Tobin-2013-textbook; ARDSnet-2000).

Clinical relevance

La elección del modo y la estrategia enmarca gran parte de la práctica diaria en cuidados críticos y subyace a la evaluación de los ensayos de ventilación. Esta entrada explica cómo se categorizan los modos y por qué se favorecen las estrategias protectoras; describe la evidencia y los conceptos y no constituye una base para configurar el ventilador de un paciente individual.

Epidemiology

Estudios observacionales internacionales en adultos ventilados mecánicamente muestran que la ventilación asistida-controlada (assist-control) y la ventilación obligatoria intermitente sincronizada (synchronised intermittent mandatory ventilation), a menudo combinadas con soporte de presión (pressure support), se encuentran entre los modos más utilizados, con patrones de práctica que varían entre regiones y a lo largo del tiempo (Esteban-2002).

Evidence & guidelines

Aunque los ensayos comparativos directos (head-to-head trials) generalmente no han demostrado que un modo convencional sea claramente superior a otro para la supervivencia, la evidencia de ensayos y guías apoya firmemente los elementos de la estrategia protectora, particularmente la limitación del volumen tidal en el SDRA (ARDS), independientemente del modo específico (ARDSnet-2000; Fan-2017-guideline). Esta entrada transmite ese énfasis sin especificar objetivos numéricos.

History

Los primeros cuidados intensivos se basaron en la ventilación controlada por volumen administrada por ventiladores mecánicos desarrollados después de la era de la poliomielitis de mediados del siglo XX. Los ventiladores controlados por microprocesador permitieron posteriormente modos disparados por el paciente y dirigidos por presión, ventilación obligatoria intermitente sincronizada y soporte de presión, expandiendo el repertorio de soporte parcial. Con el tiempo, el énfasis del campo se desplazó del modo específico hacia la estrategia, especialmente los límites protectores en el volumen tidal y la presión (Tobin-2013-textbook; ARDSnet-2000).

Debates

¿Importa el modo de ventilación específico para los resultados?

Los ensayos comparativos rara vez han demostrado una clara ventaja de supervivencia para un modo convencional sobre otro, lo que lleva a muchos a argumentar que la estrategia de ventilación (límites protectores de volumen tidal y presión) importa más que la etiqueta del modo en sí.

Key figures

• Martin J. Tobin
• Robert M. Kacmarek
• Andres Esteban
• Laurent Brochard

Seminal works

• esteban-2002
• ardsnet-2000
• tobin-2013-textbook

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre la ventilación controlada por volumen y la controlada por presión?

En la ventilación controlada por volumen, el volumen tidal es fijo y la presión en la vía aérea varía con la mecánica pulmonar del paciente, mientras que en la ventilación controlada por presión, la presión inspiratoria es fija y el volumen administrado varía; cada una hace que una variable diferente sea la dependiente.

¿Es un modo de ventilación claramente mejor que los demás?

Para la mayoría de los pacientes, los ensayos comparativos no han demostrado una clara ventaja de supervivencia de un modo convencional sobre otro; la evidencia, en cambio, enfatiza la estrategia protectora general, como la limitación del volumen tidal y la presión meseta, más que el modo específico.