Medizinische Fehler und unerwünschte Ereignisse

Medizinische Fehler und unerwünschte Ereignisse sind das zentrale Thema der Patientensicherheit: die unbeabsichtigten Fehler und Schäden, die während der Gesundheitsversorgung entstehen. Ein medizinischer Fehler ist das Versagen einer geplanten Handlung, die nicht wie beabsichtigt ausgeführt wurde, oder die Anwendung eines falschen Plans zur Erreichung eines Ziels, während ein unerwünschtes Ereignis ein Schaden für einen Patienten ist, der durch die medizinische Versorgung und nicht durch die zugrunde liegende Krankheit verursacht wurde. Die beiden Konzepte überschneiden sich, sind aber nicht identisch, da nicht jeder Fehler den Patienten erreicht oder Schaden verursacht und nicht jedes unerwünschte Ereignis auf einen Fehler zurückzuführen ist.

Definition

Medizinische Fehler und unerwünschte Ereignisse umfassen die Versagen von Gesundheitsprozessen (Fehler und Beinahe-Fehler) und die daraus resultierenden Schäden für Patienten (unerwünschte Ereignisse), zusammen mit den Rahmenwerken, die zu ihrer Definition, Klassifizierung, Erkennung und Messung verwendet werden.

Scope

Dieser Bereich führt den Leser in die Konzepte, Benennung, Erkennung und Untersuchung von Schäden in der Gesundheitsversorgung ein. Er stellt das Vokabular von Fehlern, Beinahe-Fehlern (near misses) und unerwünschten Ereignissen vor; die Unterscheidung zwischen vermeidbaren und nicht vermeidbaren Schäden; die Systemperspektive der Fehlerursachen; und die Hauptproblembereiche diagnostischer und medikationsbezogener Schäden. Diese werden als Referenz- und Bildungsthemen im Rahmen von Qualität und Patientensicherheit behandelt, nicht als operative Sicherheitsverfahren oder klinische Leitlinien.

Sub-topics

• Methoden zur Erkennung unerwünschter Ereignisse
• Diagnosefehler
• Fehlertaxonomie und Definitionen
• Medikationsfehler

Core questions

• Was unterscheidet einen Fehler, einen Beinahe-Fehler (near miss) und ein unerwünschtes Ereignis, und welche unerwünschten Ereignisse sind vermeidbar?
• Wie werden Schäden durch die Gesundheitsversorgung erkannt und gemessen, und warum weichen die Methoden bei der Häufigkeit voneinander ab?
• Warum schreibt eine Systemperspektive die meisten Fehler eher Bedingungen und Prozessen als individueller Schuld zu?
• Welche klinischen Bereiche, wie Diagnose und Medikamentenverwendung, machen den größten Anteil vermeidbarer Schäden aus?

Key concepts

• Fehler versus unerwünschtes Ereignis
• Beinahe-Fehler (close call)
• Vermeidbarer versus nicht vermeidbarer Schaden
• Aktive Fehler und latente Bedingungen
• Internationale Klassifikation für Patientensicherheit
• Inzidenz von innerklinischem Schaden

Key theories

Systemmodell des Fehlers (Schweizer Käse-Modell)

Reasons Rahmenwerk unterscheidet aktive Fehler von Mitarbeitern an vorderster Front von latenten Bedingungen, die in Systemen verankert sind, und argumentiert, dass Schaden entsteht, wenn Schwachstellen in aufeinanderfolgenden Verteidigungsebenen momentan zusammenfallen; es untermauert den Übergang von individueller Schuldzuweisung zu Systemneugestaltung in der Patientensicherheit.

Mechanisms

Die Systemperspektive geht davon aus, dass unerwünschte Ereignisse selten auf eine einzelne unachtsame Handlung zurückzuführen sind; stattdessen schaffen latente Bedingungen in der Gestaltung von Arbeit, Ausrüstung, Personalbesetzung und Organisation den Rahmen, in dem aktive Fehler auftreten, und Schaden entsteht, wenn mehrere Verteidigungsebenen gleichzeitig versagen. Standardisierte Terminologien, wie die Internationale Klassifikation für Patientensicherheit der Weltgesundheitsorganisation, bieten gemeinsame Definitionen, die es ermöglichen, Vorfälle, beitragende Faktoren und den Grad des Schadens in verschiedenen Kontexten konsistent zu beschreiben.

Clinical relevance

Das Verständnis, wie Fehler und unerwünschte Ereignisse definiert und erkannt werden, ist grundlegend für die Lektüre der Literatur zur Patientensicherheit und für die Interpretation der gemeldeten Schadensraten. Dieser Bereich beschreibt, wie Schäden auf System- und Populationsebene konzeptualisiert und untersucht werden; er ist keine Quelle für individuelle diagnostische oder Behandlungs-Empfehlungen.

Epidemiology

Wegweisende Studien zur Aktenprüfung (record-review studies) zeigten, dass unerwünschte Ereignisse einen erheblichen Teil der Krankenhausaufenthalte betreffen und dass ein großer Anteil als vermeidbar eingestuft wird. Die Harvard Medical Practice Study berichtete über unerwünschte Ereignisse bei etwa 3,7 Prozent der Krankenhausaufenthalte, und spätere Trigger-Tool- und Aktenprüfungsarbeiten dokumentierten weiterhin hohe Schadensraten, wobei einige Studien über die Zeit hinweg kaum Verbesserungen feststellten. Die gemeldeten Häufigkeiten variieren stark je nach Erkennungsmethode und den verwendeten Definitionen, was selbst ein zentrales methodisches Thema des Fachgebiets ist.

History

Obwohl iatrogene Schäden seit langem bekannt sind, kristallisierte sich das Fachgebiet heraus, als die Harvard Medical Practice Study (1991) unerwünschte Ereignisse bei hospitalisierten Patienten quantifizierte und der Bericht „To Err Is Human“ des Institute of Medicine aus dem Jahr 2000 das Ausmaß vermeidbarer Schäden in das öffentliche und politische Bewusstsein rückte. James Reasons Systemmodell definierte Fehler als ein organisatorisches und nicht rein individuelles Phänomen neu, und nachfolgende internationale Bemühungen führten zu gemeinsamen Klassifikationen und Messinstrumenten.

Debates

Wie häufig ist vermeidbarer Schaden, und nimmt er ab?

Schätzungen der Raten unerwünschter Ereignisse unterscheiden sich erheblich, je nachdem, ob der Schaden durch freiwillige Meldung, Aktenprüfung oder Trigger-Tools identifiziert wird, und einige Längsschnittstudien haben trotz umfassender Sicherheitsinitiativen über die Zeit hinweg kaum eine Reduzierung festgestellt, wodurch der wahre Verlauf umstritten bleibt.

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• Troyen Brennan
• William Runciman
• Christopher Landrigan

Seminal works

• kohn-corrigan-2000
• reason-2000
• brennan-1991
• runciman-2009

Frequently asked questions

Ist jedes unerwünschte Ereignis das Ergebnis eines medizinischen Fehlers?

Nein. Ein unerwünschtes Ereignis ist ein durch medizinische Versorgung verursachter Schaden, der jedoch auch dann auftreten kann, wenn die Versorgung korrekt erfolgte; die Untergruppe der unerwünschten Ereignisse, die als durch Fehler verursacht eingestuft werden, wird als vermeidbarer Schaden bezeichnet.

Was ist ein Beinahe-Fehler (near miss)?

Ein Beinahe-Fehler oder „close call“ ist ein Fehler oder eine unsichere Situation, die den Patienten nicht erreicht oder keinen Schaden verursacht hat, oft weil sie abgefangen wurde; Beinahe-Fehler werden untersucht, weil sie Systemschwächen ohne den Schaden aufzeigen.